нический криз). Особую опасность представляют эти осложнения у больных с сопутствующей соматической патологией и лиц преклонного возраста. Применение комбинированного обезболивания (сочетание премедикации и местной анестезии) позволяет предотвратить развитие указанных осложнений и обеспечивает безболезненное проведение стоматологических вмешательств.

Определяя показания к применению местного обезболивания, необходимо учитывать характер, объем и трав-матичность оперативного вмешательства. При выполнении вмешательств на поверхностно расположенных участках мягких тканей и слизистой оболочки полости рта могут быть использованы физические или аппликационные средства анестезии. В этих случаях методом выбора является поверхностная анестезия, позволяющая безболезненно снять зубодесневые отложения, провести кюретаж патологических зубодесневых «карманов*, анестезию места вкола иглы, удаление подвижных зубов при пародонтите и пародоитозе, вскрытие субпериостальных абсцессов. Аппликационная анестезия в сочетании с применением лекарственных препаратов противовоспалительного характера и средств, улучшающих репаративные процессы в тканях, является эффективным способом обезболивания при заболеваниях слизистой оболочки: хроническом реци-дивирующем афтозном стоматите, многоформной экссуда-тивной эритете и др.

16

Глава 1

Использование обезболивающего эффекта лазерного излучения позволяет снять боль во время стоматологического вмешательства. Следует подчеркнуть, что современные физические методы обезболивания не обладают достаточной анестезиологической активностью, что не позволяет применять их для купирования выраженной болевой реакции, однако эти методы можно использовать в сочетании с другими средствами анестезии. В целом же выбор методики анестезии зависит от многих факторов, в частности анатомо-топографической зоны, в которой будет проведено вмешательство, где должна быть блокирована болевая чувствительность нерва.

Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии

Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофилической части, гидрофи-лического амина и средней цепи. Липофилическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань, гидрофилическая (аминиая) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв.

Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофилическую часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов, из которых основным является КОС тканей. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3— 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.

Нейрофизиология. В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным

17

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану, предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то устраняется боль. Мембрана представляет собой бимолекулярный липид-ньш покров, расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов. Как видно на рис. 1, она состоит из протеиновых, жировых и белковых оболочек, разделенных ионами, аксоплазмой и экстрацеллюлярной жидкостью.

Рис. 1 Разрез нерва 1 — ядро, 2 — клетка Шванна, 3 — миелин, 4 — нервная мембрана, 5 — аксоплазма, 6 — липидный слой, 7 — протеиновая оболочка

При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных градиентов приводит к ее деполяризации и изменению направления распространения импульса. Ее высокая устойчивость к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно.

18

Глава 1

Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцитов (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является абсорбционным барьером, и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под