ниями развитие гиповолемического состояния зависит от двух факторов:

состояния функции коры надпочечников и величины операционной кровопотери (Конобевцев О.Ф., 1975). Как правило, при удалении новообразований лица и шеи операционная кровопотеря превышает 20 % от ОЦК, в связи с чем необходимо ее возмещение, которое желательно начинать до выполнения основного этапа операции с целью создаАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 163

ния резерва циркулирующей крови. Наиболее действенным фактором снижения операционной кровопотери при удалении «сосудистых» опухолей является искусственная гипотония с помощью арфонада, позволяющая уменьшить объем кровопотери почти на 50 % и обеспечить благоприятные условия для работы хирурга. Однако восполнение кровопотери не предотвращает развитие у больных с сосудистыми новообразованиями в послеоперационном периоде явлений гипопротеинемической гиповолемии и анемии, приводящих к нарушению газообмена и метаболическому ацидозу.

Считается установленным тот факт, что в основе сердечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся стойкой артериальной гипотензией у больных с нейрофиброматозом челюстно-лицевой области (Конобевцев О.Ф., 1975), лежат процессы адренокортикальной недостаточности. В развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности после наркоза основную роль играют глюкокортико-идная недостаточность и снижение внутрисосудистого объема крови. Эти же процессы приводят к резкому нарушению физиологического равновесия в системе гемостаза. Взаимосвязь этих нарушений в ходе операции и кровопотеря обусловливают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Изложенное выше свидетельствует о том, что анестезиологическая бригада сталкивается с определенными трудностями при оказании анестезиологического пособия больным с онкологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области.

Для больных с «сосудистыми» новообразованиями характерны глюкокортикоидная недостаточность надпочечников, гипокоагуляция и кровоточивость сосудистого новообразования при его оперативном удалении. Значительная кровопотеря способствует развитию нарушений жизненно важных функций организма. При проведении наркоза анестезиолог должен контролировать возможные нарушения свертывания крови, предупредить возникновение ДВС-синдрома, а основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение операционной кровопотери. С этой целью используют методику управляемой гипотонии (пентамин, арфонад), введение ингибиторов фиб6*

164

Глава 3

ринолиза (аминокапроновой кислоты), фибриноген, кровь (KakkarV.etaL, 1988).

У наблюдавшихся нами больных со злокачественными новообразованиями операционная анемия и гиповоле-мия протекали с явлениями патологического депонирования, уменьшения плазменного и глобулярного ОЦК, нарушения иннервации тканей в операционной ране и вокруг нее, развития отека и различных вариантов нарушения дыхания. Риск развития декомпенсации внешнего дыхания, г&зообмена и ухудшения вентиляции был выше в группе больных, у которых удалили опухоли в области верхних дыхательных путей.

В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались катаболический характер обмена, обусловленный потерями белка, снижением массы тела и отрицательным балансом азота в организме, а также снижение энергетических показателей, усиление липолиза и гликогенолиза с истощением жировых и углеводных резервов организма.

Анестезия у больных с деформациями черепно-лицевой области

Реконструктивные операции на лицевом скелете и черепе получили широкое распространение в хирургии че-люстно-лицевой области. Возросшая травматичность операций, значительные перемещения костных фрагментов в непосредственной близости от головного мозга приводят к нарушению деятельности важнейших систем организма. Особенности выполнения таких вмешательств отражаются на механике дыхания в связи с изменениями анатомо-топографических взаимоотношений в области верхних дыхательных путей. Кровотечение из губчатой костной ткани и отслоенных слизистых лоскутов в области носовых ходов приводит к гиповолемии и анемии с характерными нарушениями тканевого обмена, изменениям функции регулирующих систем печени, замедлению репаративных процессов в ране. Послеоперационный период характеризуется развитием метаболической недостаточности и нарастанием отека гортаноглотки, выраженность которого достигает максимума к 3—4-м суткам. В связи с наличием

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 165

операционной раны в полости рта и иммобилизацией челюстей нарушаются дыхание и прием пищи.

Задача реконструктивных операций на голове — получение функционального и косметического эффектов. Это предполагает применение сложного технического подхода, который в свою очередь ограничивает возможности анестезиологического обеспечения и метаболической защиты больного. Наиболее характерной реконструктивной операцией является остеотомия по Безрукову, которую производят в средней зоне лицевого скелета по линиям Ле Фор-1, 2, 3 с последующим выдвижением верхней челю