опасность развития осложнений. Различия в «поведении» органов при наркозе показывают, что на основании результатов исследования периферической крови нельзя получить представление обо всех изменениях, происходящих в организме во время операции.

Состояние кровообращения у данной категории больных имеет характерные черты: у них отмечаются уменьшение ОЦК, несмотря на его адекватное восполнение («капля за каплей» или «капля впереди капли»), снижение уровня гемоглобина и гематокрита (гемодилюция), степень выраженности которых зависит от величины кро-вопотери. Нарушения гемодинамики по шоковому типу типичны для больных с гипертелоризмом и на отдельных этапах анестезии достигают критического уровня.

Возмещение кровопотери по ходу операции у наблюдавшихся нами больных осуществили с помощью плазмо-заменителей, свежецитратной крови, эритроцитной массой в количестве до 80 % от объема утраченного ОЦК. Коррекцию гиповолемии проводили коллоидными и кристал-лоидными растворами с общим превышением объема ин-фузий над кровопотерей до 150—180 %.

Таким обра:юм, у больных, перенесших костно-рекон-структивные операции в черепно-лицевой области, возникает сложный комплекс взаимообусловленных сдвигов гомеостаза, преодолеть которые за счет адаптивных реакций организма не всегда возможно, особенно при такой сложной форме деформации, как гипертелоризм. Операционный стресс, протекающий на фоне адекватной коррекции операционной кровопотери, сопровождается активизацией симпатико-адреналовой системы, изменением центрального кровообращения, достоверным снижением

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 1 71

показателей печеночного кровотока и нарушением кислородного режима мозга. Все это обусловливает задачу коррекции метаболических потребностей и осуществление важнейших компонентов интенсивной терапии; обеспечение адекватного газообмена, сердечного выброса, поддержание ОЦК (Chernoff R., 1980).

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с применением микрохирургической техники

В связи с совершенствованием микрохирургической техники, обеспечившим возможность восстановления анатомической целости структур челюстно-лицевой области, стало возможным осуществление свободной пересадки тканей, значительно расширить возможности реконструктивной и пластической хирургии. Это способствовало расширению показаний к оперативным вмешательствам у онкологических больных, у которых отмечается метаболическая нестабильность, ограниченные резервы системы восстановления кровообращения и дыхания после лучевого лечения химиотерапии. В настоящее время они составляют основной контингент больных хирургического стационара, которым показаны восстановительные операции с применением хирургической техники.

Использование современных оптических систем, повысив прециозность хирургических манипуляций, обусловило неизбежное в таких случаях увеличение длительности операций — более 10 ч. (12—14 ч.). Все это заставило по-новому взглянуть на вопросы безопасности оперируемого больного, так как была установлена тесная связь между частотой ятрогенных осложнений анестезии и ее продолжительностью (Светлев В.А., 1989, Derrington A., 1987). Осложнения, возникающие при сверхпродолжительных операциях, связывают с комбинированным наркозом, циркуляторной гипоксией, развивающейся при применении анестетиков, анальгетиков и мышечных ре-лаксантов. Нет единого мнения и по вопросу о выборе метода обезболивания при с верх продолжительных реконструктивных операциях с применением микротехники.

172

Глава 3

Предлагаемые в качестве альтернативы нетрадиционные методы обезболивания — электромедикаментозная (Сачков В.И., 1989) и диссоциативная анестезия (Уваров Б.С. и др., 1986), а также региональные блокады (Sada С., 1989) и их комбинации (Светлев В.А., 1989) — в определенной степени позволяют ограничить использование традиционных препаратов селективного действия.

Как уже отмечалось выше, применение разных вариантов электроанестезии при реконструктивных операциях достаточно проблематично, поскольку пока не накоплен опыт, который подтверждал бы их надежность, управляемость и безопасность при наркозах. Большинство анестезиологов испытывают технические трудности при использовании электроанестезии, сохраняются определенные сомнения относительно адаптации к действию электрического тока, его анальгетической активности. Исследователи отмечают загадочность и непредсказуемость «поведения» сосудистого кровотока во время операции, выдвигая это как основную анестезиологическую проблему, связанную с непредсказуемостью вазоспазма, локального и генерали-зованного, ответственного за состояние кровотока в пересаживаемых тканях. До сих пор ведутся поиски путей оптимизации периферического и центрального кровотока посредством разработки рациональных инфузионных программ с управляемой гемодилюцией.

Генерализованная вазоконстрикция сосудов, развивающаяся при длительных операциях, ограничивает периферический кровоток при длительных операциях, увеличивает теплопотери, воз