растающие по мере увеличения продолжительности наркоза.

Выбор метода анестезии определяется локализацией восстанавливаемого участка в области головы и шеи, состоянием донорского и реципиентского ложа. В анамнезе больных, которым предстояло выполнить реконструктивную операцию, чаще всего отмечались оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний, неоднократные безуспешные попытки произвести пластику, нарушения кровообращения в зоне реципиентных тканей. Методику анестезии в каждом конкретном случае выбирают в зависимости от соматического состояния больного и наличия противопоказаний к применению того или иного

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 173

метода обезболивания. В связи с длительностью операций, наличием нескольких операционных полей и высокой травматичностью вмешательств естественно ожидать увеличение риска возникновения осложнений и побочных эффектов фармакологических препаратов и ИВЛ.

С учетом общего состояния больного, сопутствующей соматической патологии и локализации процесса при проведении операции с применением микрохирургической техники используют следующую схему анестезии, которая может быть изменена в зависимости от поставленной задачи: комбинированный наркоз на основе препаратов НЛА (фентанил, дроперидол, газонаркотическая смесь закиси азота и кислорода в соотношении 3:1).

Для вводной анестезии мы применяли тиопентал натрия (до 1000 мг) или калипсол (0,5 мг/кг в 1 ч.). Релаксации мускулатуры добивались с помощью тубокурарина. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции (РС02 33—40 мм рт. ст.). У всех больных стремились к достижению умеренной гиперволеми-ческой гемодилюции (гематокрит 30). Инфузионную терапию осуществляли с помощью коллоидных и кристалло-идных растворов, белковых препаратов и аминокислот, 5—10 % раствора альбумина. Для поддержания анестезии использовали препараты НЛА, комбинированный калип-соловый наркоз или электромедикаментозную анестезию. Электроимпульсное воздействие на центральную нервную систему проводили на фоне препаратов селективного действия (анальгетики, релаксантьг, нейролептики).

Региональные методы анестезии можно применять как самостоятельные варианты или как базисные в схеме сбалансированной медикаментозной анестезии. Продолжительность анестезии зависит от хирургической техники и тактической схемы наркоза, при проведении которого анестезиологу приходится мириться с введением не безразличных для больного непато- и церебротоксических компонентов. В связи с этим актуальной задачей является разработка трансцеребрального электро воздействия, способного заменить наркотические анальгетики в схеме комбинированной аналгезии. Использование с этой целью трасцеребрального электровоз деист в и я токами Лиможа (комбинированные монополярные импульсы) подтвер174

Глава 3

ждает реальность аналгезирующего действия электроанестезии. В связи с этим появилась возможность практически в 2 раза снизить расход наркотических анальгети-ков и уменьшить опасность центральной депрессии, связанной с их длительным применением (Кузин М.И. и др., 1974). При изучении системы кровообращения и функции пересаживаемого лоскута доказано, что на микрохирургическом этапе (5—6 ч. операции) в условиях минимальной операционной травмы при электронаркозе появляется возможность отказаться от анальгетиков, переориентируясь на центральные и периферические эффекты субтерапевтических доз кетамина. При этом наблюдается положительная динамика сократительной способности миокарда и показателей насосной функции сердца (УО, МОК), значительно реже возникают эпизоды гипертензии и тахикардии, позволяющие заподозрить неадекватность анестезиологической защиты при электроанестезии (БунятянА.А. и др., 1977; Светлов В.А., 1989).

Генерализованная вазоконстрикция в конце операции часто возникает не только при продолжительном наркозе. Особенностью операций с применением микрохирургической техники является неадекватный кровоток в пересаженном лоскуте, а умеренная гипертермия (37°С) к моменту реваскуляризации положительно отражается на кровотоке. Изучив эти особенности, в частности характер вазоспазма, исследователи выявили их прямую коррелятивную связь с нарушением теплорегуляции и теплопродукции при продолжительном наркозе. Установлено, что длительные микрохирургические операции сопровождаются избыточной потерей тепла, это приводит к возникновению генерализованного вазоспазма и влияет на кровоток пересаженного сосудистого лоскута.

Наиболее эффективный способ предупреждения теп-лопотерь — активное согревание больного на операционном столе с помощью одеяла или специального матраса с подогревом. Важным моментом, способствующим сохранению тепла в организме и снижению теплопотерь, является применение увлажнителя для согревания дыхательной смеси, встроенного в наркозный аппарат, или специальной приставки к нему.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 175

Из наркотических средств благоприятное воздействие на кровоток в лоскуте оказывает калипсол в субнаркотически