х дозах, который обеспечивает вазодилатирую-щий эффект в период пробуждения на фоне теплового баланса периферических тканей. Калипсол известен также, как наркотическое средство, вызывающее увеличение кровообращения на 25—39 % .

В настоящее время освоение сложных микрохирургических подходов идет успешнее, чем развитие анестезиологического обеспечения, при котором все еще высок риск возникновения осложнений, а «поведение» и судьбу пересаженных тканей в области головы не всегда можно предвидеть. При анализе осложнений установлена тесная взаимосвязь между локализацией, скоростью кровотока через анастамоз и теми неудачами, которые встречаются при выполнении микрохирургических операций в области головы, выявлено специфическое влияние аутотранспланта-та на гомеостаз, отмечено усилие неблагоприятных рефлекторных реакций со стороны пересаженного лоскута, а также рефлекторно-гуморальное воздействие крови, притекающей через лоскут к мозгу. Одним из факторов, ведущих к повреждению функциональной способности мозга, являются особенности кровотока и обменных перестроек, происходящих в реконструированных тканях в области верхней и средней зон лица. Перемещенный с другого участка тела лоскут с осевым кровотоком фиксируют в подготовленном ложе, чаще в средней зоне лица, точнее на верхней челюсти, в непосредственной близости от основной кости, на которой в области турецкого седла располагается гипофиз. Многочасовые операции и наличие пересаженного лоскута способствуют развитию токсикоза в тканях головы с последующим всасыванием продуктов аутолиза ишемизированных тканей. Возникает реальная угроза того, что содержимое операционной раны вместе с продуктами секретирующего лоскута через сосудистую сеть головы попадет непосредственно в мозг.

Известно, что кости черепа служат препятствием для проникновения раневого содержимого через гематоэнце-фалический барьер (ГЭБ). Постулируя феномен проникновения субстратов крови из операционной раны на голове в

176

Глава 3

мозг через гематоэнцефалический барьер, М.Бредбери (1979) практически исключал такую возможность, считая, что для этого необходимы нарушение целости костных тканей, измененный градиент и высокая скорость кровотока. Проникновение через ГЭБ в силу анатомических особенностей черепа невозможно, за исключением участка средней зоны лица по линии проекции гипофиза, где часть основной кости практически проницаема для крови. М.Бредбери считает, что в стрессовых ситуациях секрет гипофиза должен быстро и беспрепятственно попадать в сосудистое русло. При хирургической операции проникновению субстратов способствует не только уязвимость этого участка ГЭБ, но также изменение скорости кровотока, увеличивается потребность мозга в кислороде.

Очевидно, что при любом операционном или травматическом повреждении увеличивается потребность мозга в кислороде. В отличие от мозга соотношение количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для печени ухудшается, что и может привести к ее гипоксии, которая прогрессирует пропорционально длительности анестезии (Грицук С.Ф., 1981). Продолжительная анестезия приводит к перестройке обмена по пути анаэробного гли-колиза, наименее эффективному для организма, способствуя увеличению потребности в энергии, и сопровождается перекисным окислением липидов, повышением клеточной и мембранной проницаемости. Цирку ляторная гипоксия, неизбежно развивающаяся при продолжительном наркозе, и наличие раневой поверхности в непосредственной близости от мозга могут привести к нарушению ГЭБ, анок-сическому повреждению клеточных мембран мозговой ткани и последующему отеку мозга. Развивающийся отек вначале имеет вазогенный характер, а в последующем переходит в цитотоксический, сопровождаясь гибелью клеточных элементов. Изучение содержания аминокислот пролин, лейцин, изолейцин в плазме крови, оттекающей от мозга, показало, что их дефицит нарастал по мере увеличения продолжительности анестезии. При этом концентрация глюкозы и аммиака к концу операции повышалась в 4 раза по сравнению с дооперационным уровнем. В плазме крови, оттекающей от печени, наблюдалось увеличение концентрации аммиака, лейцина, изолейцина, что свидеАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 177

тельствовало о снижении функциональной способности печени по утилизации эссенциальных аминокислот и ™raбиpoвaнии генных процесов во время операции

Снижение концентрации эссенциальных аминокислот с разветвленной цепью в крови, оттекающей от мозга и активности расщепляющих ферментов в печени — ре' шающие патогенетические факторы энцефалопатии. Данные Gerok W. (1984), изучавшего метаболизм аминокисИзолейцин

Лейцин

Пролин

исход

Рис 24 Свободные аминокислоты в крови яремной вены при длительной общей анестезии (М ± т)

178

Глава 3

лот в мозге, свидетельствуют о том, что нарушение их баланса проявляется конкуренцией в области ГЭБ двух групп аминокислот: с разветвленной цепью и ароматических (фенилаланин, тирозин, триптофан). Мозг способен быстро метаболизировать аминокислоты с разветвленной цепь