гидрохлоридов, у которых при нормальном рН тканевой жидкости (рН 7,4) происходит освобождение основания из соли. В очаге воспаления (кислая среда) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноанестези-рующий эффект. При наличии гнойного содержимого в тканях, когда рН приближается к 5,5, эффективность местных анестетиков неуклонно снижается (Конобевцев О.Ф., 1985). Однако это не единственная причина снижения обезболивающего действия при воспалении. Оно может быть обусловлено снижением концентрации анестезирующего субстрата в области отека, уменьшением продолжительности его действия и контакта анестетика с тканями.

Разбавление введенного раствора и его инактивация отечной жидкостью происходят практически всегда, когда местную анестезию осуществляют вблизи гнойного инфильтрата. В этом случае рекомендуется использовать проводниковый метод обезболивания, когда анестетик вводят в зону, находящуюся за пределами отечных тканей. Так, В.А. Дунаевский (1976) рекомендует инфиль-трационное введение местного анестетика в область операции с одновременной анестезией на протяжении по способу, разработанному им совместно с М.Д. Дубовым. Снижение эффекта анестезии при воспалении чаще наблюдается при использовании инфильтрационного метода, чем проводникового. Некоторые авторы сообщают, что при развитии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно.

Инфильтрационная анестезия в челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности. После анестезии кожи и создания новокаинового инфильтрата в подкожной жировой клетчатке заполняют новокаином подапо-невротическое пространство. В результате этого анестетик распространяется под гнойно-воспалительный очаг, снимая болевую чувствительность в данной области.

При проводниковой анестезии препарат вводят вблизи нервных стволов и сплетений. В этом случае необходимо применять более концентрированный раствор анесте182

Глава 3

тика. Аппликационную анестезию при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области используют реже, в основном при вмешательствах на поверхностно расположенных участках слизистой оболочки полости рта (абсцесс). Водные растворы дикаина и кокаина не всегда удовлетворяют клиницистов вследствие их растекания, отсутствия достаточного по длительности и глубине анестезирующего действия, высокой токсичности.

Хорошую перспективу имеет применение мази на основе отечественного местного анестетика пиромекаина, разрешенного к применению для поверхностной анестезии. Созданные в нашей стране 5 % пиромекаиновая мазь и 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом обладают высокой биологической активностью, дают хороший анестезирующий, противовоспалительный и антибактериальный эффект (Конобевцев О.Ф., 1985).

Схемы премедикации у больных с острыми воспалительными процессами должны включать анальгетик, нейролептик и атарактические средства. По вопросу о применении холинолитиков (атропин, метацин) в литературе приводятся противоречивые мнения, так как у пациентов с гипертермией и выраженной тахикардией целесообразность использования этих препаратов сомнительна.

Общее обезболивание

Осуществление современных принципов лечения острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области стало возможным потому, что в челюстно-лицевую хирургию были внедрены методы анестезиологии-реани-матологии. При выполнении таких вмешательств у больных с воспалительными процессами, особенно с обширными гнойными процессами в области дна полости рта, обезболивание является частью комплексной программы, в которой на первый план, помимо обезболивания, выдвигаются мероприятия, связанные с хирургической обработкой раны, проведением интенсивной терапии и реанимации. Влияние воспалительного процесса сказывается прежде всего на вторичном повреждении центральных механизмов регуляции общих адаптационных реакций, которые обеспечивают процессы саногенеза. Особенности

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 183

этих реакций определяются обширностью и локализацией воспаления.

Воспаление вызывает сложную цепь патофизиологических реакций. Их механизм схематично может быть представлен следующим образом: в зоне воспаления увеличивается потребность в энергии, при этом возникает несоответствие между кровоснабжением, кислородным обеспечением и метаболическими потребностями, что при дальнейшем ухудшении состояния больного приводит к перестройке энергетического обмена по менее эффективному и невыгодному для организма пути — посредством анаэробного гликолиза. На этом фоне происходят вторичные нарушения функции жизненно важных органов и систем — мозга, сердца, печени. Следствием этого процесса является генерализованная форма воспалительной реакции или сепсис. Последующее развитие полиорганных нарушений выражается в функциональных изменениях в системе дыхания, кровообращения, нарушениях обмена.

Дыхание и газообмен. Воспалительный отек тканей шеи и п