е анемии, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений. При Нв 90 г/л необходимо возмещение глобулярного объема крови.

7 Эах. 52

194

Глава 3

Ухудшение кровообращения является показанием к проведению кардиотонической терапии, использованию сердечных гликозидов и коронарелитиков. На фоне инфузии поляризующей смеси вводят средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы: кокарбоксилазу, витамины, анаболические гормоны, энергетические и пластические субстраты. В этот период весьма полезными будут 5—10 % растворы глюкозы, лактасол, кортикостероиды (30— 60 мг). Общий объем трансфузионной терапии не должен превышать 30 мл/кг. Поляризующая смесь, применяемая в этой возрастной группе, состоит из хлорида калия, глюкозы и инсулина. Она улучшает внутриклеточный ионный баланс в миокарде, повышает устойчивость клеток печени, сердца и других органов к воздействию неблагоприятных факторов, предупреждает развитие аритмий при инфаркте миокарда. В 500 мл 5 % раствора глюкозы растворяют 10 ЕД инсулина. Смесь вводят внутривенно ка-пельно.

Причинами дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде чаще служат: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при неполном выходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных путях. Послеоперационная гиподинамия приводит к нарушению дренажной функции бронхов и ухудшению кровообращения в малом круге, что способствует развитию ателектазов и пневмоний.

Больным наряду с выполнением дыхательной гимнастики рекомендуют принимать отхаркивающие средства, бронхолитики, проводить паровые ингаляции, вибромассаж. Обязательным правилом является назначение антибиотиков больным пожилого возраста после операций в челюстно-лицевой области.

Мероприятия с целью предупреждения тромбоэмбо-лических осложнений начинают проводить в первые же сутки после операции и продолжают в течение 7—10 дней. К этому времени наблюдается усиление факторов свертывания с одновременным снижением фибринолитической активности крови. Учитывая высокую чувствительность лиц пожилого возраста к гепарину и непрямым антикоагулянтам, целесообразно назначать ацетилсалициловую и

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 195

никотиновую кислоты, применять медицинские пиявки. Положительным результатом терапии считают увеличение времени свертывания в 2 раза. Обычно с 5-го дня назначают анти коагулянты непрямого действия — пелентан, фе-нилин, синкумар, которые применяют в течение 2-х недель под контролем протромбинового времени и уровня фибриногена.

Хирургический стресс. Концепция адекватности анестезии и метаболической защиты пациента при реконструктивных операциях на лицевом и мозговом черепе

Оперативное вмешательство у больных с врожденными и приобретенными деформациями костей мозгового и лицевого черепа проводится с целью восстановления нарушенных функций и внешнего вида больного. Операции с внутричерепным подходом к орбитам неизбежно сопровождаются травмой сосудов и синусов мозга.

Во время оперативных вмешательств хирурги и анестезиологи имеют приблизительно одну анатомо-топографи-ческую зону, где проводится операция. Голова и грудная клетка покрыты стерильным бельем, доступ к оротрахе-альной трубке затруднен. В связи с этим мониторинг параметров вентиляции, тщательное фиксирование интубацион-ной трубки и плотное соединение всех частей дыхательного контура является обязательным условием безопасного проведения анестезиологического пособия. Кроме того, желательны визуальное наблюдение за эффективностью капиллярной перфузии (например, ногтевого ложа) и пульсооксиметрия. Манипуляции в области глотки и шеи нередко сопровождаются индивидуальными изменениями частоты сердечных сокращений, ритма сердца и колебаниями артериального давления, что должно немедленно регистрироваться мониторами ЭКГ и АД. Чаще всего рефлекторные реакции связаны с вагусной стимуляцией (бра-дикардия, гипотония) и активацией симпатической нервной системы (тахикардия и гипертензия). Механическое раздражение блуждающего нерва и каротидных синусов

?*

196

Глава 3

способны спровоцировать брадикардию, аритмию и остановку сердца.

Трудную интубацию следует прогнозировать заранее при наличии выраженной челюстно-лицевой деформации, анкилоза или контрактуры. При новообразовании языка в полости рта визуализация гортани затруднена или невозможна.

Своеобразным показателем анестезиологического мастерства у этих больных служит фиброоптическая на-зотрахеальная или оротрахеальная интубация трахеи при сохранении сознания и спонтанного дыхания, с топической анестезией рефлексогенных зон. Крупные операции на голове и шее могут потребовать проведения анестезии в течение 12—14 часов.

Ряд хирургов предпочитают инфильтрировать зону операции вазопрессорными веществами (адреналин и дериваты вазопрессина) для снижения раневой кровоточивости. Анестезиологу необходимо хорошо представлять патофизиологическую суть осложнений, вызываемых ка-техоламинами (адреналин и др.). Сердечно-сосудистые реакции, возникающие вслед за