резорбцией адреналина из инфильтрированных тканей, приводят к резкому скачку АД. Адреналин, орнипрессин — сильный констриктор коронарных артерий. Увеличение постнагрузки миокарда вследствие периферической вазоконстрикции происходит на фоне редуцированного коронарного кровотока.

Таким образом потребность миокарда в кислороде совпадает во времени со снижением его доставки. Даже у молодого и здорового пациента этот неизбежный дисбаланс может привести к опасной для жизни ишемии миокарда. Анестезиолог сталкивается с драматической ситуацией, когда он способен уменьшить уровень периферической вазоконстрикции, используя обычные вазодилататоры, такие, как нитроглицерин или нитропруссид, но при этом коронарная вазоконстрикция сохраняется и доставка кислорода продолжает оставаться на критически низком уровне.

Здесь мы касаемся главных патофизиологических механизмов, лежащих в основе хирургического стресса, и предлагаем концепцию адекватности анестезии и послеоАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 197

перадионной метаболической защиты при операциях на костях черепа.

Особо сложную категорию, с точки зрения хирургического и анестезиологического риска, представляют больные с гипертелоризмом, заболеванием врожденного характера с ненормально большими расстояниями между глазницами и наличием мозговой грыжи. Одной из особенностей таких операций является оптимизация баланса между церебральным кровотоком, кислородной доставкой и потребностями мозга в кислороде.

Главной задачей анестезии является поддержание адекватной перфузии мозга путем контроля различных показателей системы кровообращения и ее влияние на внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузи-онное давление (ЦПД).

ЦПД-АДср-ВЧД

Церебральный кровоток подвержен влиянию различных факторов, находящихся под контролем анестезиолога, среди которых РаС02, РОг, артериальное и венозное давление и препараты анестезии.

Препараты для анестезии по-разному действуют на мозговой кровоток (МК) и сосудистую ауторегуляцию. Эффект анестетиков является суммой прямых и косвенных факторов.

Состояние кровотока в печени и мозгу при операциях на черепе служит показателем степени адекватности метаболизма этих органов. При этом просматривается зависимость функционального состояния печени от метаболизма мозга не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

Так новый внутривенный анестетик пропофол вызывает дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма. Следует отметить, что вызванная пропофо-лом гипотония может быть весьма неблагоприятной, особенно при неполной коррекции гиповолемии.

Длительное и травматичное хирургическое вмешательство на костях мозгового черепа при гипертелоризме может снижать или нарушать многочисленные функции обмена веществ в печени. При этом происходит в первую очередь редукция синтеза белка, ухудшается детоксика198

Глава 3

ция, в том числе детоксикация аммиака, и нарушение обмена аминокислот. Критическое снижение оксигенации в крови, оттекающей от печени, является сигналом, в частности, к избыточной и неконтролируемой выработке фибриногена, гиперпродукция которого служит предвестником приближающихся осложнений. Функциональная роль печени:

— синтез белка;

— обмен углеводов;

— обмен жиров;

— депонирование и обмен витаминов;

— метаболизм гормонов;

— функция детоксикации;

— обмен аминокислот;

— метаболизм алкоголя;

— регуляция водного обмена и обмена электролитов. В крови, оттекающей от мозга во время операции, отмечалось преобладание мозгового кровотока над потреблением кислорода. При операциях на костях черепа соотношение между энергетическими потребностями мозга и доставкой кислорода к нему меняется за счет увеличения скорости кровотока и снижения степени «захвата кислорода» клетками мозга. При этом летучие анестетики вызывают дозозависимое снижение потребления кислорода мозгом.

В зависимости от степени тяжести операции в постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза общей посагрессивной реакции одинакова на различных этапах. Она характеризуется:

— повышением уровня метаболизма;

— стимуляцией гипоталамо-гипофизарной и симпа-тико-адреналиновой системы;

— происходит активация кровообращения и усиление легочной вентиляции;

— повышается работа печени и почек;

— повышаются иммунные реакции;

— отмечаются неадекватные процессы репарации;

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 199

— увеличивается восприимчивость к различным инфекционным осложнениям.

Организм нуждается в энергии для осуществления своих задач. Чем травматичнее операция, тем больше расход энергии и необходимость в доставке для организма энергетических и пластических материалов.

Прежде чем начинать проводить энтеральное или парентеральное питание, надо привести организм в состояние, при котором он сможет усваивать питательные компоненты. Состояние системы дыхания стоит на первом плане. Обеспечивая организм питательными средами