сти характерен ряд четко выраженных симптомов: одышка, акроцианоз и цианоз слизистых оболочек, снижение р0г, нормальное или увеличенное рСОг, компенсаторное увеличение работы сердца — тахикардия, увеличение сердечного выброса. Проведение анестезии может способствовать развитию синдрома дыхательной недостаточности. Значительное влияние на дыхание оказывают ИВЛ и наркоз с использованием разно-направленных по действию наркотических средств, нарушающих координирующее влияние центральной нервной системы на газообмен. В последующем к этим изменениям присоединяются нарушения, вызванные самой операцией, кровопоте-рей, трансфузиями, увеличением внутригрудного и внутриб-рюшного давления. В результате этого изменяется механика дыхания и снижается эффективность газообмена.

Дыхательная недостаточность, развивающаяся у стоматологических больных, не имеет «ведомственных границ», и если она возникла, то основные принципы ее лечения одинаковы для больного любого профиля: терапевтического, акушерского, хирургического и др. Стоматологические заболевания, на фоне которых развивается дыхательная недостаточность, обусловливают некоторую специфику в последовательности применения методов лечения.

В ближайшие годы предполагается увеличение частоты хронических обструктивных заболеваний легких, с которыми врач-стоматолог и хирург челюстно-лицевой клиники встречаются в своей практике и которые обычно рассматриваются как сопутствующие, затрудняющие проведение анестезии. Это большая группа хронических заболеваний, характеризующихся периодическими обострениями, которые почти всегда сопровождаются скрытой дыхательной недостаточностью (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмосклероз, хроническая пневмония). У больных, страдающих этими заболеваниями, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, вследствие чего работа дыхательных мышц становится менее эффективной, нару256

Глава 5

шается дренирование мокроты. Наиболее частые причины обострения дыхательной недостаточности — присоединение острой инфекции, наркоз, злоупотребление бронхолитиками или лекарственными препаратами, используемыми при патологии других систем организма (Cooper J.F.D. et al., 1986).

Дыхательная недостаточность — одна из причин возникновения гипоксии. У хирургических стоматологических больных она может возникнуть как осложнение послеоперационного периода (пневмония), как следствие болевой реакции или остаточного действия релаксантов после операции. Возникновение дыхательной недостаточности может быть связано с дислокацией тканей после операции или повреждением аппарата внешнего дыхания эндотрахеальной трубкой. Послеоперационная недостаточность дыхания возникает также в связи с септическим или гиповолемическим шоком, застойной сердечной недостаточностью, передозировкой жидкости и инфарктом легкого.

Респираторный дистресс — синдром взрослых. Одним из вариантов острой дыхательной недостаточности является так называемый респираторный дистресс-синдром. Это название заменило широко известные в 60-х годах термины «шоковое легкое», «влажное легкое». Синдром развивается после массивной кровопотери, при септическом шоке, обусловленном нарушением системного кровообращения, расстройством водно-электролитного баланса, коагуляционных свойств крови. Его расценивают как характерное для тяжелых состояний неспецифическое поражение легких, приводящее к гипоксии. С патофизиологических позиций синдром характеризуется возникновением внутрилегочного сброса крови (шунт) справа налево, с диагностических — наличием гипоксии и зависимости больного от высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, с лечебных позиций — неизбежностью интубации трахеи (трахеостомия) и ИВЛ (Рябов Г.А., 1988). Массивная терапия растворами коллоидов, кристаллоидов, крови, плазмы может способствовать прогрессированию тяжелых изменений в легких при критических состояниях. Основной причиной интерстициального отека легких, с которого начинается острая дыхательная недостаточность, является введение значительных объемов жидкости в процессе лечения, хотя кажется, что он обусловлен гиповолемией действительной (после длительных операций на фоне кровопотери) или функциональной (флегмоны,

———————9СЛОЖНЕНИЯ, О^^АСНОСТИ^РЕДНИМАЦИЯ 257

сепсис). Мерой профилактики этого опасного явлр^. жит координация трансфузионной прогрТммы в у' потребностями организма в жидкостГуче^то?^"^11 дят на основе определения Центрального^енозног р прово-артериального давления, диуреза. Массивная ин^"^"^' вых кеколлоидных растворов без учета^икиУ3" соле" метров может привести к скоплениГчрезм^Рно^ пара" жидкости в организме и отеку легких кото^,00 количества

значительно раньше, чем возникают изменений яются

него давления, центрального венозно^дГле^я ^Г"""" Установлено, что в генезе дыхательной нрттл

большое значение имеют переливания кро^^ннТм^ сивные и многократные. Вряд ли имеет смысл правомочность или ошибочность массивных г1оценивать зий, поскольку определение лечебн^так^ ^^"^ лечащего да