нного больного. Однако в m™L дeлoвPaчa• лога встречаются ситуации в котовых ^Г Р^"™^сфузия. при полном пониманисвяйннь"х^с н^п^0^"-остается единственным методом лечен"" с ""^""стеи,

хранить жизнь больного (ГоГг^Т^Т^З" с0-Дыхательная недостаточность может быть обусловлена- массивной гемотрансфузией: частота осложнен^гтп переживании донорской крови достигает 10 ^ (Р^в г Z введением крови, консервированной более ^ г.^ которая обеспечивает эффективныйtr na^nL рт к' организме лишь на 50 %(Кли^кийТА1^^ в секвестрацией до 25—30 % пеоелитму п

S?=-——•——•——•^=.=:;,Т ^..^^"^"^^.S^-"»».r=^»s==^^S=

=.• »^°^==^=

r.^J'r^^^rii^^;^^^^^

ви.«„ш... „,до6.о то-у, ^ быстрее ^^"„Й^ей" Небл.пифют.ое м«яш,е тастого кислорода кал?,""™' «.ляетс, . „„.„тин иторстициальноге oiS."^" "'"-трук„„и ,в»»^„. По »„.ы» P.D.te.1 (^""о^дТ

258

Глава 5

ванных здоровых людей при вдыхании чистого кислорода возникали разные симптомы: от анорексии до болей в грудной клетке. Половина обследованных смогли участвовать в эксперименте не более 72 ч. Вместе с тем известно, что американские астронавты при длительных полетах в космосе без каких-либо последствий находятся в атмосфере чистого кислорода, давление которого, однако, не превышает 300 мм рт. ст. Вероятно, повреждающее действие чистого кислорода проявляется лишь при нормальном или высоком атмосферном давлении.

Пневмония. Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода, приводящих к дыхательной недостаточности, является пневмония. Возможны следующие источники бактериального заражения легких:

— аспирация желудочного содержимого, которая может произойти как при пустом, так и при полном желудке. Первый вариант описан С.Мендельсоном в 1946 г. и вошел в литературу под названием «синдром Мендельсона». Он характеризуется попаданием желудочного содержимого в легкие и развитием острого воспалительного процесса в паренхиме легких. Последующее ателектазирование приводит к гиповентиляции и развитию гипоксии;

— гнойный очаг в челюстно-лицевой области;

— окружающая атмосфера (госпитальная инфекция);

— трахеостома.

Инфицированная рана или септическое состояние может привести к генерализации процесса в организме с обязательным участием легких в качестве барьера для микроорганизмов, где происходит их первичная аккумуляция. Наиболее частым возбудителем пневмонии является инфекция из верхних дыхательных путей. Обычно она схожа с микрофлорой, характерной для данного лечебного отделения. Как правило, инфекцию заносят при многократных аспирациях секрета из трахеи или бронха, длительном пребывании назотра-хеальной или оротрахеальной трубки в трахее. Наиболее часто госпитальная флора проникает в легкие у ослабленных или тяжело больных. Как правило, все трахеостомические раны рано или поздно инфицируются, несмотря на строгое соблюдение асептики. При аспирации инфекция проникает в дыхательные пути. У больного с трахеостомой флора приобретает особую вирулентность через 2—3 дня после ее наложения.

259

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ

Эмфизема легких. Обструктивная эмфизема легких, сопровождающаяся атрофией альвеолярной ткани, приводит к перерастяжению альвеолы с последующим ухудшением газообмена. Такой механизм развития эмфиземы чаще всего отмечается у больных пожилого возраста. Вследствие затрудненного кашлевого рефлекса ухудшается очистка легких из-за того, что в связи с повышением внутригрудного давления при кашле перекрываются бронхиолы и затрудняется удаление мокроты; функционально невыгодное положение грудной клетки, когда снижается резервная емкость вдоха, не позволяет углубить дыхание.

Бронхиальная астма. В основе этого заболевания лежит повышенная чувствительность бронхиальных мышц к воздействию внешних и внутренних факторов с последующим развитием бронхиолоспазма, сопровождающегося отечно-воспалительными изменениями бронхиальной стенки и нарушением дренирования мокроты по обструктивному типу. Значительная часть больных бронхиальной астмой являются глюкокортикоидозависимыми, в связи с чем в ходе операции у них может развиться острая надпочечниковая недостаточность. В состав премедикации включают высокие дозы глюкокортикеидов. При подготовке больного к операции с помощью объективных методов определяют реакцию на бронходилататоры — антигистаминные, В-адреномимети-ческие, М-холинолитические, чтобы в случае необходимости применить наиболее эффективное для данного больного средство. При проведении премедикации целесообразно использовать бронхолитик, который больной применяет в период между приступами. В ходе анестезии и в послеоперационном периоде следует избегать медикаментов, способных спровоцировать бронхиолоспазм. Многие авторы полагают, что тиопентал натрия, высвобождающий гистамин, при бронхиальной астме применять не следует, так как он может стимулировать гиперреактивность бронхов (Зильбер А.П. и др., 1989). Хотя существует мнение, что эта опасность преувеличена, но, учитывая возможность многообразной замены (гексенал, кетамин, седуксен), можно отказ