аться от тио-пентала натрия при проведении анестезии у больных брон-хиальн о и астм ой.

При интубации трахеи у больных следует придерживаться общих правил:

— глубокая анестезия;

260

Глава 5

— предварительное аэрозольное или внутривенное введение лидокаина (1—2 мг);

— внутривенная инфузия эуфиллина.

Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее фто-ротан. При возникновении бронхиолоспазма необходимо ввести средство, к которому больной наиболее чувствителен. В случае неэффективности фторотана последовательно вводят внутривенно 0,5 мг алупента, до 5 мг/кг эуфиллина, 0,5 мг атропина, 60—90 мг преднизолона.

В послеоперационном периоде необходимо принять меры для развития бронхиолоспазма и провести дренирование бронхиального дерева с целью удаления мокроты.

При развитии бронхиально-астматического синдрома значительно повышается опасность проведения анестезии в амбулаторных условиях, так как он часто возникает неожиданно для больного и врача. Этот синдром может возникнуть у практически здоровых людей, например, при аллергических состояниях. Назначая больному медикаментозное лечение, врач должен выяснить аллергологический анамнез, так как в патогенезе астмы значительное место принадлежит факторам аллергии.

Предварительная подготовка больных, у которых в анамнезе отмечались аллергические реакции, состоит в проведении лечебной премедикации, включающей применение бронходилататоров в аэрозолях, введение мезатона с изупре-лом или алупентом, эфедрина. Задача врача при анестезиологическом обеспечении операций у больных бронхиальной астмой — улучшение проходимости дыхательных путей в период проведения наркоза и после него, применение веществ, не угнетающих дыхательный центр. Для преднар-козной подготовки (премедикация) применяют седуксен, промедол, атропин. Наркотические и ненаркотические анальгетики часто используют в сочетании с закисью азота и кислородом с целью поддержания анестезии. Можно использовать сбалансированную смесь, включающую седуксен, феназепам, рогипнол.

Клинические наблюдения в стационаре показывают, что миорелаксанты не оказывают заметного влияния на течение наркоза у больных бронхиальной астмой. Перед амбулаторной или экстренной анестезией целесообразно ввести глюкокортикоиды в дозе, зависящей от исходного состояния

261

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ

больного, его компенсаторных возможностей и степени выраженности сопутствующего заболевания. В случае развития приступа бронхиальной астмы показано проведение ИВЛ с учетом некоторых особенностей: насколько допустимо создание в дыхательной системе высокого давления — до 100 см вод. ст., использование больших дыхательных объемов (до 0,8—1,2 л), каков должен быть объем минутной вентиляции легких? При проведении интенсивной терапии у больных бронхиальной астмой применение активного выдоха и адреностимулирующих средств ограничено.

Лечение дыхательной недостаточности проводят в несколько этапов: до наркоза, во время наркоза и в послеоперационном периоде, с целью коррекции гипоксии (респираторное лечение). Дыхательная недостаточность как осложнение послеоперационного периода чаще всего возникает под влиянием следующих факторов:

— исходной сопутствующей патологии органов дыхания;

— операционного стресса, кровопотери, крововосполне-ния, постуральных эффектов;

— недостаточной анестезии (боль) и фиксированного положения больного в послеоперационной палате.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности включают комплекс мер: контроль газообмена, возмещение объемов крови и кровезаменителей, аналгезия, дренирование бронхиального дерева для удаления мокроты, поддержание нормальных легочных объемов (респираторное лечение).

Контроль параметров гомеостаза при лечении дыхательной недостаточности начинается после катетеризации магистральной вены (подключичная, бедренная, внутренняя яремная). Катетеризация лучевой артерии необходима для контроля кислородного баланса по артериальной крови. Необходимость введения растворов сердечных средств и диу-ретиков определяют с учетом ЦВД, АД, ЧСС и величины диуреза (катетеризируя мочевой пузырь, мы получаем возможность регистрировать почасовой и суточный диурез). Низкое ЦВД в ответ на гемотрансфузию может увеличиться, что является признаком небольшого ОЦК. Диурез на уровне 40—60 мл/ч свидетельствует об удовлетворительной функции почек.

Дефицит ОЦК и его компонентов представляет собой разницу между истинным значением показателей у данного

262

Глава 5

больного и установленным по таблицам. При дефиците ОЦК мы отдаем предпочтение введению плазмозамещающих растворов и декстранов. При массивной кровопотере необходимо переливание отмытых эритроцитов, которые комбинируют с коллоидными, кристаллоидными растворами в соотношении 1:3.

Перспираторные потери жидкости в среднем составляют 1 л. Это ориентир для введения декстранов, доза которых не должна превышать этот уровень (полиглюкин не более 1 л). Для поддержания объема плазмы наиболее целесообразны растворы декстранов, применяемые при лечен