лоскут Видманна, авторами которого являются Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового прикрепления — как методика Юкна [1976]. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Козловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появление которых рассчитано на разные уровни мастерства специалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сторон. При равномерной деструкции после этого обеспечивается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не проводят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологических учреждений.

Основным показанием для открытого кюретажа является ПК глубиной до 6 мм.

Но при этом вмешательстве нельзя обработать вну-трикостные карманы. Не всегда обеспечивается надежное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стабилизация состояния пародонта.

Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна послеоперационная рецессия, о чем следует заранее предупредить пациента (кстати, за счет этого в основном и уменьшается глубина ПК).

Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления (рис. 17).

Техника операции. Скальпелем проводят фестончатый скошенный внутрь разрез до основания кармана (рис. 18). После отслаивания лоскутов (рис. 19) удаляют остатки зубного камня и грануляции (рис. 20), лоскуты деэпителизируют (рис. 21), корневые поверхности зубов

Рис. 17. После анестезии измеряют глубину ПК

Рис. 18. Проведение внутрибороздкового разреза

сглаживают (рис. 22), биомодифицируют. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором — перекисью водорода или фурацилином, но не хлоргексидином!

Рис. 19. Отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов на глубину карманов с помощью распатора

Рис. 20. Удаление остатков камня и грануляций с помощью кюрет

При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток.

Рис. 21. Деэпителизация лоскутов ножницами

Рис. 22. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым

скейлером

Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы (рис. 23), а затем — пародонтальную повязку (рис. 24). При операции

Рис. 23. Наложение узловых швов в межзубных промежутках

Рис. 24. Наложение защитной пародонтальной повязки

Рис. 25. Состояние на 15-е сутки после операции. На зубах отмечается пигментный хлоргексидиновый налет

по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня.

Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками (рис. 25).

Лоскутная операция {по Видманну—Нейманну, 1974) проводится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возможности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаивают и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить послеоперационную рецессию.

Преимущества методики определяются возможностью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главным же недостатком является то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры межзубных сосочков (так называемые «черные треугольники»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках.

Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда — проблема их повышенной чувствительности.

Техника операции. После анестезии (рис. 26) по границам участка вмешательства скальпелем проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Эти разрезы соединяют околобороздковыми горизонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1,0-1,5 мм от края десны (рис. 27).

Рис. 26. Состояние в области 43-33

Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 28). Удаляют остатки грануляций со стенки ПК (рис. 29), снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 30). Проводят биомодификацию корней (рис. 31).

Рис. 27. Два вертикальных разреза соединены околобороздковым разрезом

Рис. 28. Отслаивание первичного слизисто-надкостничного лоскута

Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда необходимо моделировать рельеф внешней поверхн