образуется свищевой ход. После введения в свищевой ход гуттаперчевого стержня можно получить его изображение на рентгеновском снимке.

11.3 Терапевтические мероприятия по сохранению жизнеспособности пульпы

Сохранение жизнеспособности пульпы является одной из важнейших задач терапевтической стоматологии.

В целях полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы проводят следующие эндодонтические мероприятия: непрямое защитное покрытие пульпы; прямое защитное покрытие пульпы; витальную ампутацию.

11.3.1 Непрямое защитное покрытие пульпы

Понятие «непрямое защитное покрытие пульпы» трактуется по-разному.

Под этим подразумевают или двухэтап-ное постепенное лечение кариеса, или-целенаправленное покрытие около-пульпарного дентина после полного удаления кариозного дентина из полости при глубоком кариесе.

Предпосылкой успеха вышеназванных мероприятий является наличие жизнеспособной пульпы и отсутствие симптомов пульпита (см. раздел 5.5).

11.3.2 Прямое защитное покрытие пульпы

Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение лекарственных средств на открытую поверхность пульпы.

Пульпа может обнажиться после препарирования кариозной полости или вследствие травмы. Положительный прогноз возможен при наличии незначительного перфорационного отверстия (до размера булавочной головки) при здоровой пульпе и отсутствии воспаления. Такое состояние возможно, если пульпа была обнажена в здоровом дентине и отсутствуют клинические симптомы пульпита.

Типичным примером этого является случайное обнажение пульпы при препарировании или сложной фрактуре коронки.

При вскрытии пульпы в результате травмы прямое покрытие необходимо провести в кратчайшие сроки, максимум до двух дней после травмы, поскольку ткани пульпы могут инфицироваться.

Если пульпа вскрыта при удалении кариозного дентина прогноз является весьма неопределенным. При истонченном слое околопульпарного дентина возможно возникновение воспаления. Возрастает также вероятность развития пульпита.

Для покрытия пульпы в большинстве случаев используют гидроксид кальция, который создает концентрированную щелочную среду (рН> 12) и выделяет гид-роксильные ионы.

После нанесения гидроксида кальция на раневую поверхность на участке контакта некроз ткани ограничивается. В подлежащем слое ткани наблюдается незначительное воспаление и вследствие повышения активности тканевого обмена возникают множественные капиллярные новообразования.

Некротическая зона по направлению к пульпе вызывает дифференцирование фибробластов и клеток мезенхимы в клетки, образующие твердую субстанцию и коллагеновые волокна. Эти волокна минерализуются в фибродентин.

Уже через семь дней наблюдаются «барьеры» твердого вещества. В течение одного-двух месяцев образуется вторичный тубулярный дентин, граничащий по направлению к пульпе с фибродентином.

Наиболее эффективным является прямое нанесение защитного покрытия на ткань пульпы, что предотвращает возникновение сгустков крови на месте вскрытия. Важно, чтобы полость пульпы была закрыта герметично. Несмотря на то, что слой третичного дентина образуется не всегда, доля успешного прямого покрытия пульпы, определяемого клинически, достаточно высокая (70-95%).

Клинические этапы прямого покрытия пульпы: полное высушивание зуба, использование коффердама; очистка и высушивание кариозной полости; нанесение мягкого гидроксида кальция без надавливания; нанесение второго слоя затвердевающего гидроксида кальция; нанесение прокладки; нанесение защитной прокладки.

11.3.3 Витальная ампутация

Под витальной ампутацией, или пуль-потомией подразумевают частичное удаление жизнеспособной пульпы.

Показания к витальной ампутации: ограниченный серозный пульпит, вскрытие большой поверхности пульпы вследствие стоматологических мероприятий или фрактуры коронки.

В постоянных зубах витальная ампутация применяется при незавершенном

росте корней пораженного зуба, когда отсутствует возможность обработки корневого канала. То есть, витальную ампутацию можно рассматривать как частичное вмешательство до момента окончания формирования корня.

Корневую пульпу удаляют стерильным экскаватором и розочковидным бором в устье корневого канала или несколько миллиметров вглубь корневого канала. Кровотечение останавливают физиологическим раствором хлорида натрия, дальнейший уход за ампутационной раной проводят во время прямого покрытия.

Прогноз послеоперационного состояния при витальной ампутации менее благоприятный, чем при эндодонтических мероприятиях. Поэтому целесообразно через 3, 6 и 12 месяцев проводить клинические и рентгенологические контрольные исследования.

Клиника процесса: обеспечение абсолютной сухости зуба при использовании коффердама; асептическая обработка рабочего поля; удаление коронковой пульпы стерильными инструментами; остановка кровотечения физиологическим раствором хлорида натрия; далее те же мероприятия, что и при прямом покрытии пульпы.

12 Анатомические принципы обработки корневого канала