адмыщелки под прямым углом, и де¬лит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

Вид перелома Периферический отломок смещен Смещение под углом, открытым Направление линии перелома

Разгибательный

(рис.34) Кзади кзади Спереди снизу – кверху кзади

Сгибательный

(рис. 35) Кперед

И кпереди Сзади снизу – кверху кпереди

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности всле¬дствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувст¬вительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кро¬вообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует про¬извести немедленную репозицию перелома, если это наступило до нее или снять фиксирующую гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии возможно не только консервативными методами, но у некоторых больных и оперативно.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах иммобилизация ши¬ной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим об¬разом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был па¬раллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а дру¬гой область локтевого сустава, устанавливая большой палец на лок¬тевой отросток, а четыре остальные на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновремен¬но с ним ротационное. Для ликвидации ротационного смеще¬ния необходимо: при разгибателькопронационных переломах предпле¬чье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательносупинационных приводить. Оба вида ротационных сме¬щений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5?12°, т.е. восстановлены нор¬мальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе¬риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в ло¬кте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трех¬главой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней тре¬ти плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под уг¬лом 6070°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе умень¬шает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благо¬приятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают бо¬ли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся актив¬ные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгеногра¬мму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попы¬тке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т и Уобрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.

Вывихи в локтевом суставе

Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди.

Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить по