становку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.

После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции накладывают длинную заднюю лонгету, придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под большим углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности.

Типичным сопутствующим повреждением является повреждение локтевого нерва, особенно: состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. Частое сопутствующее повреждение — перелом венечного отростка, который обычно занимает почти нормальное положение одновременно с вправлением вывиха. Смещенные фрагменты больших размеров могут потребовать оперативной фиксации. Кроме того, при задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.

Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе полное разгибание. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.

Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:

1. Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.

2. Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.

Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней, после чего приступают к восстановительному лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов.

Подвывих головки луча у детей.

Это типичное повреждение для детей в возрасте 2— 5 лет.

Кольцевая связка поддерживает головку лучевой кости в ее нормальном расположении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с плечевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевая связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисающая вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При обследовании сгибание и разгибание ограничены ощущением «блокады» нормального объема движений. Для устранения подвывиха врачу следует надавить большим пальцем над предплечьем в области головки лучевой кости. Предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком, свидетельствует о вправлении. Перед любой попыткой репозиции всегда следует провести рентгенографию. После вправления иммобилизация не требуется.

Повреждения локтевого сустава

Повреждения локтевого сустава составляют 1520% всех переломов верхней конечности. Они бывают внутри и внесуставными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т и Уобразные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. К внесуставным повреждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные переломы плеча, когда плос¬кость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.

Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле¬ча.

Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, пр