в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во¬зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере¬лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры¬вом шиловидного отростка локтевой кости .

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель¬но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко¬леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа¬ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев изза бо¬ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа¬ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено изза наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли¬нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Вид перелома Смещение периферического отломка Смещение под углом, открытым Направление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)

Колеса В тыльную сторону В тыльную сторону С ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху

Смита В ладонную сторону В ладонную сторону С тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обез¬боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус¬тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу¬ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 1020 мл 1% раст¬вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок¬тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 34 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 1015 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест¬вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 46 недель.

Повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости.

Это повреждение происходит при падении с упором на ладонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кула¬ком о твердый предмет.

В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси IП пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльнолучевом направлении, слабость при захватывании предметов ру¬кой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднеза¬дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 23 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на¬кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло¬ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 810 недель до 1012 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос¬ти