показано удалений омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости.

Перелом первой пястной кости чаще встречается у му¬жчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызыва¬ющего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких пере¬ломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными.

Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 11,5 см дистальнее сус¬тава. Небольшой тре¬угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястнопястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльнолучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).

Клинически при внутрисуставных переломах область запястнопястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Пе¬рвый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической та¬бакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвига¬ется в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгено¬грамме в двух проекциях.

Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 6 недель. Трудоспо¬собность восстанавливается через 68 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха¬рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 34 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятность их вторичного сме¬щения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации пе¬релома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом ске¬летного вытяжения за ногтевую фалангу. При невозможности точной репозиции перелома прибегают к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате¬лей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживле¬ния переломов и восстановления пассивного объема движений в суста¬вах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Повреждение сухожилий пальцев.

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен¬на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ¬го на 20%, третьего на 20%, четвертого на 12% и пятого на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения свежее (до 3х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративнодистрофических изменений сухожилия.

Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костнофиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 67 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубоко¬го сгиба