и (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме изза гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации усиление боли и симптом баллотирование надколенника.

Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (35 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79). Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений:

• идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).

• Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.

• Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов).

• Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.

До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 2030 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 710 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 46 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции отломков.

Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (23 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,54,5 месяца.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости яв¬ляются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т и Уобразные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков мо¬гут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутство¬вать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кос¬ти соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т и Уобразных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается перело¬мом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может пов¬реждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствите¬льности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 2040 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повяз¬кой (рис. 83). Со 2го дня рекомендуется упражнения для че¬тырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 44,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консерватив¬ное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и Vобразных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера (рис. 84), спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 45 кг. Продолжительность лечения этим методом 45 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Даль¬нейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.