у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследст¬вие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.

Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгиба¬ния стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежден¬ного сухожилия.

Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном измене¬нии его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фраг¬мента сухожилия выкраивается лоскут, перебрасывается через имеющий¬ся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5° , а стопа под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 45 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0? , иммобилизация продолжается еще в течение 45 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному ле¬чению ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др..

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль¬шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз¬личают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагмен¬том. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 57 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случа¬ях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сус¬тава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на¬силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. по¬ворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у вер¬хушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на¬силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви¬хом стопы кнутри (рис. 86).

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по¬терю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостояте¬льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус¬тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпа¬ции в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных дви¬жений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование в двух проек¬циях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос¬тями, горизонтальным пе¬реломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за¬дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 34 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло¬дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супинируют, голень