медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки. Заключительное звено обследования — пункционная биопсия противоположной почки — применяется редко.

Раздельные катетеризационные функциональные почечные тесты имеют определенную ценность при значительной степени стеноза и одностороннем поражении почечной артерии. Чаще используют пробы Говарда и Раппопорта. Говард показал, что на стороне стеноза объем мочи на 50 % меньше, а

Рис. 164. Стенотические поражения почечных сосудов Аортограммы

А - а те рос к л е роти чг с к и й сгско i препон почечной артгрни. Is фибромускул нрный

стеноз почечных артерий, характерная картина и вилг «нитки бус» (укачано стрелками)

Рис lis, Аяешрюма право! почечной артерии Аортсирамма

концентрация натрия в ней на 15 % ниже» чем' с противоположной стороны (за счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять количество мочи, Раппопорт предложил вместо этого определять в раздельно полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо пропорционально количеству реабсорбируемой воды.

Исследование активности ренина в плазме (АРП) для диагностики вазоренальной артериальной гипертензии мало информативно. Наиболее эффективно для этой цели, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения по-чечной артерии, раздельное исследование АРП в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен как в горизонтальном, так и в вертикальном положении, больного (рис. 166). АРП со стороны стеноза, превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает этиологическую роль ренина в развитии артериальной гипертензии.

Существенную помощь в распознавании ренин-зависимой артериальной гипертензии оказывает проба с каптоприлом, которая основана на гипотензивном эффекте его разовой дозы (25 мг). Каптоприл [(Великобритания), аналогом является капотен (Югославия) или тензиомин (Венгрия)! ^это конвертирующий фермент, предотвращающий превращение ангиотензина I в вазоактив-ный ангиотензин II, т. е. ингибитор последнего. Действие капто-прила сопровождается повышением АРП как в крови из почечных вен, так и в периферической.

Рис. 166. Раздельный отбор крови из почечных вен для исследования активности ренина плазмы.

Ангиотензивный тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные с вазоренальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Дифференциальная диагностика. Вазоренальную артериальную гипертензию дифференцируют чаще всего от гипертонической болезни, а также от других видов симптоматической гипертензии (на почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формой нефрогенной артериальной гипертензии и т. д.). От

личительные признаки вазоренальной артериальной гипертензии рассмотрены выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологический процесс в паренхиме почек свидетельствуют о паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в виде кризов, сопровождающихся гипергликемией, гликозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и моче, а также гиперкалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить, что гипертензия возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома, альдостерома и т. д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ангиографии.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно-или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.

У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе).

При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом

через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным

трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой

и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из

искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки (рис. 167).

При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных сосудах обычным образом становится крайне трудным или вовсе невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство выполняют в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника), помещают на специальный операционный столик, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее пер

фузии охлажденными растворами специального состава производят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (ауто-трансплантация почки).

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Большое распространение в последнее время получил метод лечения, заключающийся в дилатации стенозированного участка артерии баллоном катетера, введенного в нее при артериографии (рис. 168). Поскольку такое вмешательство дает непосредственный положительный эффект в ближайшие дни после ее выполнения, многие считают, что оно должно быть первым при любых формах органического стеноза почечной артерии. Если баллонная дилата-ция не приносит успеха, прибегают к реконструктивной хирургии.

Предоперационная подготовка больных с вазоренальной гипертензией включает в себя применение седативных, снотворных и сосудорасширяющих средств. Не следует непосредственно перед операцией назначать гипотензивные средства сильного действия (препараты раувольфии, исмелин, изобарин, допе-гит и др.) ввиду опасности их кумуляции и воздействия на гемодинамику во время наркоза, операции и послеоперационного периода.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу вазоренальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Одной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы достаточная оксигенация и удержание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т. е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступления анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходима мощная антибиотико-терапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 3-й день), постельный режим в течение первых 1—5 дней после операции.

Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65—70 % больных и значительному снижению гипертензии у 15—20 %.

Консервативное лечение после операции, которая привела к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на диспансерном учете.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогресРис. liS, Балонмая дилатация стенозированного участка артерии»

А — стеноз правой почечной артерии до дилатации, Б — катетер штмш н лочечную артерию, баллон юпешнен, В — прввщи почечная артерия того же больного п

страница 101
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.04.2019)