медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

осле дилатации баллоном Стеноз устранен Аортограмма

сирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя

Рис 168. Продолжение

развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В этом разделе мы не касаемся артериальной гипертензии при гломерулонефрите» так как он относится к терапевтическим заболеваниям, и остановимся на повышении артериального давления

при урологических заболеваниях почечной паренхимы, из которых наиболее часто встречается хронический пиелонефрит.

Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите. Этиология. Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хроническом пиелонефрите она наблюдается в 35—37%, при двустороннем— в 43 % случаев. Пиелонефрит — одна из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях; мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.

Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе па

ренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко даже со сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.

По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной гипертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса натрия. Установлено, что стойкое повышение артериального давления отмечается при значительной задержке натрия в организме. В связи с этим при пиелонефрите, протекающем на фоне потери организмом ионов натрия, гипертензия может не наблюдаться.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика артериальной гипертензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. В то же время почти у 30 % больных хронический пиелонефрит проявляется только гипертензией, причем нередко обнаруженной случайно. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу ин-термиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.

Диагноз. Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения, у 30 % больных — внезапное начало и быстрое прогрессирование гипертензии, у 20 % — злокачественное течение с поражением глазного дна. Снижение ар

термального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Меньшее диагностическое значение имеют тесты Говарда и Раппопорта, а также ангиотензивный тест.

При хроническом пиелонефрите, который обусловил артериальную гипертензию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболевания. Ренинная зависимость такой артериальной гипертензии может быть доказана каптоприловой пробой.

Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоре-нальная гипертензия.

Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена. Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипертензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 % больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.

Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефрити-ческой почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.

Артериальная гипертензия при других заболеваниях почек. При мочекаменной болезни причиной артериальной гипертензии могут быть: 1) пиелонефрит; 2) рефлекторные механизмы; 3) нарушение пассажа мочи с резорбцией ее через фор- * никальный аппарат. Своевременное удаление, конкрементов и лечение пиелонефрита — залог успеха в ликвидации гипертензии.

Поликистоз почек сопровождается артериальной гипертензией у 80—90 % больных. Причиной ее является одно- или двусторонний пиелонефрит, а также сдавление кистами внутри- и внепочечных артериальных сосудов с нарушением гемодинамики. В этом случае патогенетической терапией гипертензии является операция — игнипунктура с иссечением крупных кист в воротах почки.

При гидронефрозе артериальная гипертензия отмечается у 20 % больных. Существенную роль в ее развитии играют: 1) ишемия почечной ткани; 2) обструкция мочевых путей. Пластическая операция с нормализацией пассажа мочи нередко ликвидирует артериальную гипертензию. При далеко зашедших стадиях одностороннего гидронефроза гипертензия служит показанием к нефрэктомии.

Прогноз. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертензии, как и при вазоренальной, прогноз зависит главным образом от своевременно предпринятого этиотроп-ного и патогенетически обоснованного лечения. Если при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем артериальную гипертензию, какое-либо оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых изменений в противоположной почке, то прогноз относительно благоприятный. В противном случае прогноз плохой из-за прогрессирующей артериальной гипертензии и почечной недостаточности. При двустороннем поражении почек прогноз всегда неблагоприятный.

Глава XIII

ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОЧКЕ

Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении просвета на любом участке магистрального венозного ствола приводит к застойной почечной венной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцовом ее стенозировании, ретроаортальном расположении почечной вены и пр.

Наиболее частой причиной венной гипертензии в почке является стеноз почечной вены, который проявляется рядом симптомов, считавшихся ранее самостоятельными патологическими состояниями.

СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).

Частота распространения этого заболевания у мальчиков и мужчин колеблется в пределах 8—20 %. Одним из клинических проявлений венной гипертензии в почке может быть расширение вен семенного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке при ощупывании определяются узловато расширенные вены семенного канатика. Со временем происходит изменение консистен

ции и размеров яичка вплоть до его атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо соответствия степени варикоза вен семенного канатика.

Этиология. Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10 % случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызывать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены привод

страница 102
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.02.2019)