медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ит к возникновению двустороннего варикоцеле.

Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артерио-венозная фистула), вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздьевидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20 % наблюдений у детей не регистрируется повышенного венозного давления).

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены. В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздьевидное сплетение. В горизонтальном положении больного направление венозногЪ тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикоз гроздьевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериове-нозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.

Патогенез. В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гро-здьевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития колла-тералей, крайне редки и относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако не выраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикоза вен гроздьевидного сплетения и изменениями спермы.

Симптоматика и клиническое течение. При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи: 1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке; 2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении; 5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и в клиностазе.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле — изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевид-ное сплетение тотчас же наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

Диагноз. Лабораторные методы диагностики включают: анализ мочи по Нечипоренко—де Альмейде, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин - овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертилыюсти.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почеч но-гонад ной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто- и клиностазс, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает при изменении положения тела (рис. 169).

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентеральный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем^ протяжении (низкий рефлюкс —рис. 170), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастируРис. 169. Стойкий органический стеноз почечной вены у больною с гематурмеЁ и варикоцеле. Почечная венограмма.

Рис. 170 Ортостатишч кое варикоцеле.

Орт ос га ти ? i е с кое LICпозирование почечной коми в артериальном аортомезен-териильном «пинцете». Десрокт наполнении почечной вены и приканальном отделе, ничкий цепочный ночечно-яич-никоный рефлюкс (ток крови извращен — ич почечной вены в яичковую). Почечная пенограмма.

Рис. 171. О ртоста т и ч с с кое варикоцеле. Снимок того же болыкич» н положении лежа (жгжонан вена нидна только и ее нерхнем отделе) Рефлюкса нет Почечной нещгЕрамма

ется (рис. 171), яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс).

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, вены мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного вмешательства, облегчают поиски дополни- t тельных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

Лечение. Показаниями к рентгенэндоваскулярнрй окклюзии яичковой вены являются: наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирова-ния почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного селективной почечной венографией.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.

При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики.

Противопоказанием к окклюзии является выявление .при флебографии единственного ствола яичковой вены при выраженной левосторонней почечной гипертензии, а также при констатации извитого вида яичковой вены, наличии кольцевидной почечной вены.

Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича — прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для его сохранения предложено имплантировать проксимальный конец пересеченной яичковой вены в бок общей подвздошной вены (проксимальный тестикулоилеакальный венозный анастомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в средней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз).

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5—2 % наблюдений, при применении различных оперативных вмешательств — в 3,7—32 %.

Прогноз. Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендуется прибегать к двухнаправленной ультрасонографии

Допплера и флебографии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение должно предприниматься сразу после выявления симптомов заболевания.

Глава XIV

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН)—внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторно

страница 103
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.04.2019)