медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ый баланс ежедневно контролируют определением массы тела больного. При соблюдении этих мероприятий больные ежедневно теряют 0,25—0,5 кг. Параллельно необходимо ежедневно определять уровень содержания натрия в крови. При его снижении необходимо предположить развитие гипергидратации. С первых дней показано применение промывания желудка и кишечного тракта с помощью желудочного зонда. Введение анаболических гормонов, таких как тестостерон-пропионат, по 100 мг/сут, снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение 300 мг витамина К.

Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы вместе со смесью аминокислот, интралипид (250 мл 10% раствора).

Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20 % раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30—50 мл 10% раствора в день). Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа, показаниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии (до 24 ммоль/л мочевины), гиперкалиемии (6—7 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. Гемодиализ путем применения капиллярного аппарата «искусственная почка» (рис. 172) основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полупроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной деализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты

в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходят продукты азотистого метаболизма — мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой (5000). Методом ультрафильтрации возможно выведение излишков жидкости в количестве до 2—4 л за 1 ч гемодиализа. В септических случаях показано сочетание гемодиализа с гемосорбцией или плазмаферезом. Альтернативой гемодиализу является перитонеальный диализ, не требующий введения гепарина, применение которого опасно для больных с посттравматической и послеоперационной ОПН.

Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание эритроцитарной массы, возможно введение эритропоэтина.

В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который обладает подкисляющим действием, в дозе 2—5 г чистого калия в день. В стадии достаточного диуреза ограничение белков нецелесообразно.

Поскольку ОПН нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонефрит и др.), в течение всего времени пребывания в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. При анурии доза антибиотиков составляет 20 % от нормальной в связи с резким уменьшением их выведения из организма.

Прогноз. При ОПН прогноз зависит от тяжести течения заболевания, степени поражения других внутренних органов. Важное значение имеет прогноз основного заболевания, явившегося причиной почечной недостаточности. Полное восстановление функции почек при тяжелых формах ОПН наступает в течение от 6 мес до 2 лет. После восстановления диуреза (а сроки и возможности полной реабилитации больных зависят от индивидуальных особенностей и тяжести поражения почечного канальцевого аппарата) у 70 % больных, перенесших ОПН, трудоспособность восстанавливается. Остальные больные должны сменить работу на более легкую либо оставаться временно нетрудоспособными.

Глава XV

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническую почечную недостаточность (ХПН) рассматривают как осложнение прогрессирующих хронических заболеваний обеих почек или единственной (анатомически или функционально) почки вследствие гибели большого числа нефронов. Это тяжелое патологическое состояние, характеризующееся снижением или нарушением роли почек в поддержании гомеостаза.

Этиология. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести различные, часто неизлечимые, хронические заболевания почек и мочевых путец, которые поражают различные части нефрона.

1. Первичные поражения клубочкового аппарата почек (хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз).

2. Первичные поражения канальцев (хроническая гиперкаль-циемия, врожденная оксалурия, хронические отравления тяжелыми металлами — кадмий, свинец, ртуть и др.).

3. Вторичные поражения канальцев — хронический пиелонефрит.

4. Двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, губчатая почка, поликистоз почек, нейромышечная диспла-зия мочеточников, последняя особенно характерна для детского возраста).

5. Хронический интерстициальный нефрит при передозировке фенацетина.

6. Обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита.

7. Системные коллагеновые заболевания (склеродермия, дис-семинированная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит).

8. Заболевания почек обменного генеза (сахарный диабет, подагра с мочекислой нефропатией, первичный гиперпаратирео-идизм).

Патогенез. Механизм развития ХПН носит многосторонний характер и может включать в себя поражения разных систем и внутренних органов больного. ХПН прогрессирует постепенно до терминальной стадии и приводит к декомпенсации функциональных возможностей почек. Нарастает задержка в крови азотистых шлаков, пигментов, в ряде случаев электролитов (калия), нарушается эндокринная функция органа. Несмотря на сохранение почками водовыделения или даже его усиление, в крови накапливаются белковые шлаки, кислотные радикалы (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатинин, гуанидин, фосфаты, сульфаты); как правило, возникает и нарастает артериальная гипертензия, что в конце концов приводит к хронической уремии. Четко очерченная картина почечной недостаточности отмечается только после гибели 75 % нефронов.

Основным показателем количества действующих нефронов является клубочковая фильтрация. К числу начальных нарушений функции нефронов относятся изменения процессов, происходящих в проксимальных канальцах (реабсорбция белка, Сахаров, аминокислот, электролитов), и обусловленные этим нарушения обмена веществ (белкового и водно-солевого). В результате нарушается синтез белка вследствие потерь аминокислот почками, появляются глюкозурия, ацидоз. Задержка в крови фосфатов ведет к тяжелым изменениям в костной ткани, вторичному гипер-паратиреоидизму и гиперплазии околощитовидных желез. На поздних стадиях патологического процесса возможно образование кальцификатов в мягких тканях, стенках сосудов, конъюнктиве, подкожной клетчатке. Задержка в крови некоторых пигментов, например урохрома, является причиной специфической землисто-желтой окраски кожи. Наиболее стойко нарушается секреция ионов водорода и органических кислот, так как происходят значительные потери бикарбонатов при осмотическом диурезе, что приводит к стойкому метаболическому ацидозу.

Поражение почек и фиброзные изменения большинства нефронов нарушают секрецию митохондрических ферментов, продуцирующих в присутствии нормальной плазмы эритропоэтин. Развивается обычная для ХПН анемия.

Патологическая анатомия. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сводятся к преобла

данию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов.

Классификация. Согласно настоящей классификации, ХПН разделена на четыре стадии.

I. Латентная ХПН характеризуется скудностью объективных

и субъективных симптомов, ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая

фильтрация обычно снижена до 50—60 мл/мин, осмолярность

мочи находится в пределах 400—500 моем/л. Отмечаются увеличение экскреции Сахаров, дизаминоацидурия, периодическая протеи ну рия.

II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном

снижении функции почек. Однако повышения содержания мочевины и креатинина в крови не определяется. Суточный диурез, как

правило, увеличен до 2—2,5 л за счет снижения канальцевой

реабсорбции. Клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин.

Осмолярность мочи снижена до 350 мосм/л. Могут возникнуть

электролитные сдвиги за счет периодических увеличений натрийуреза. Отмечается незначительная диспепсия, сухость во рту,

утомляемость, полидипсия, изостенурия.

III. Интермиттирующая стадия ХПН характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Периодически проявляется гиперазотемия, оставаясь в пределах 13—16 ммоль/л по мочевине и 0,2—0,35 ммоль/л по креатинину. Клубочковая фильтрация снижена до 25 мл/мин и более. Развивается ацидоз. Для этой стадии ХПН характерна смена улучшения и ухудшения состояния больного. Ухудшение течения ХПН может быть вызвано атаками пиелонефрита, гломерулонефрита, интеркуррентными заболеваниями, нагноениями кист при поликистозе, банальными острыми респираторными инфекциями, оперативными вмешательствами и т. д. Могут отмечаться нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При отсутствии адекватного лечения болезнь переходит в следующую стадию.

IV. Терминальная ХПН характеризуется прогрессивным развитием проявлений уремии. Клубочковая фильтрация уменьшается до 15 мл/мин и ниже, концентрация мочевины плазмы крови возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ацидоз, нарастают дисэлектролитемия и нарушение всех видов обмена; улуч

страница 106
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.08.2019)