медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

шение без диализа исключено. Эта стадия подразделяется на три периода клинического течения (табл. 4).

Симптоматика и клиническое течение. В случае отсутствия артериальной гипертензии начальный период ХПН не имеет ярких клинических симптомов.

Если в латентной стадии ХПН клинические проявления болезни могут носить стертый характер или отсутствовать, то в стадии компенсированной ХПН больные жалуются на быструю утомляемость, снижение аппетита, диспепсию, головную боль, отеки конеч

ностей и лица. Обращают на себя внимание вялость, ограниченность движений, замедленные эмоциональные реакции. В интер-миттирующей стадии все перечисленные выше симптомы носят резко выраженный характер. В терминальной стадии ХПН симптомы болезни нарастают, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности и уремии.

Симптоматика ХПН в известной мере определяется основным заболеванием. Однако независимо от его вида для ХПН характерны типичные изменения в отдельных органах и системах.

Кожные покровы бледно-желтого цвета с иктеричным оттенком за счет задержки урохрома, отличаются сухостью и снижением эластичности. Вследствие жировой дегенерации и атрофии потовых желез понижается потоотделение. Обычными для больных с хронической уремией является сильный зуд, особенно в ночные часы. При отсутствии отеков подкожная клетчатка и мускулатура представляются атрофичными. При далеко зашедшей болезни нередки явления геморрагического диатеза с кровоизлияниями самой различной локализации, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

Органы дыхания поражаются при ХПН в зависимости от степени задержки жидкости в организме и левожелудочковой недостаточности. На рентгенограмме могут отмечаться изменения по типу fluid lung («водяного легкого»). В далеко зашедших стадиях болезни происходит накопление жидкости в плевральных полостях, что легко определяют методами перкуссии и аускуль-тации.

Сердечно-сосудистая система поражается при ХПН в зависимости от степени гипергидратации и тяжести артериальной гипертензии. Последняя является одним из характерных признаков ХПН. При тяжелой длительной артериальной гипертензии развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы. Нарастающая сердечная недостаточность может проявляться застоем крови в малом круге кровообращения, одышкой, тахикардией, ритмом галопа, сердечной астмой. В дальнейшем присоединяются признаки недостаточности кровообращения в большом круге.

Особенно неблагоприятны клиническая картина болезни и ее прогноз при развитии выпотного перикардита как следствия гиперазотемии, общей гипергидратации и предшествовавшего сухого перикардита.

Желудочно-кишечный тракт в качестве компенсаторного механизма при ХПН включается рано. В просвет желудка и кишечника выделяются продукты азотистого метаболизма. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина и т. д. приводит к тошноте и рвоте, потере аппетита. Больные ощущают дурной привкус во рту.

Частым осложнением хронической уремии является язвенный стоматит. Сосочки языка гипертрофированы, желто-коричневого цвета. Сухость во рту может привести к паротиту.

Уремический гастроэнтероколит проявляется дискомфортом, снижением аппетита, затем возникают вздутие кишечника и боли. В случае язвенных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, терминальной части тощей и слепой кишке могут возникать тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Изменения костно-суставного аппарата при ХПН обусловлены нарушением обмена кальция, фосфора, мочевой кислоты. Развиваются суставной синдром, обусловленный отложением в суставах мочевой кислоты (вторичная подагра), и псевдоподагра как следствие отложения пирофосфата. Поражение скелета проявляется в виде фибринозного остеита, при котором боли в костях являются единственным симптомом. Рентгенологическое исследование выявляет остеопороз и остеофиброз. У детей отмечается задержка в росте, нередко нарушается психический статус.

?Резко изменяется нервно-психическая сфера и многие клинические проявления ее при хронической уремии, такие как икота, гипотермия, мышечные подергивания, судороги,

псевдотетания, психические нарушения, являются следствием накопления в плазме крови токсических субстанций (например, алифатических аминов, паратгормона). Психические нарушения наблюдаются в поздних стадиях ХПН.

Клинические проявления ХПН со стороны мочевой системы разнообразны.

Отмечаются изменения в кроветворной системе. Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией (гемоглобин 4—6 г/л, эритроциты 1,8 • \0Ь — 2,5 * 10ь в 1 мкл) вследствие снижения эритропоэтина. Роль эритропоэтина — особого глюкопротеина, образующегося в почках, в развитии анемии при ХПН была установлена после того, как было обнаружено, что уровень его в сыворотке крови понижен у больных с ХПН и анемией, а при анемии другого происхождения этот уровень остается высоким. При исследовании костного мозга у больных с анемией на почве ХПН было установлено, что гиперплазия эритропоэти-ческой ткани отсутствует. При повышении уровня мочевины в сыворотке крови анемия становится более выраженной и не поддается терапии, а переливание крови только на короткий срок повышает уровень содержания гемоглобина и эритроцитов.

Коагулограмма крови изменена в сторону гипокоагуляции. Усиление антисвертывающей системы объясняют ингибирующим влиянием мочевины и других азотистых шлаков на процессы дезактивации гепарина и накоплением в крови активаторов фибри-нолиза.

За счет всасывания кислых метаболитов, потерь бикарбоната натрия и задержки ионов водорода снижается уровень щелочного резерва. У 85 % больных отмечается метаболический ацидоз, который на поздних стадиях имеет и клиническое выражение — дыхание Куссмауля. Выраженный метаболический ацидоз развивается, когда клубочковая фильтрация падает ниже 20 мл/мин.

Диагноз ХПН подтверждают результаты лабораторного, инструментального и рентгено-радиоизотопного исследований. Биохимические исследования крови позволяют выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек и электролитных нарушений, определить кислотно-основное состояние. Обзорная рентгенография мочевых путей может выявить уменьшенные размеры почек, ретроперитонеальный отек, томография уточняет контуры почек. Размеры и положение почек могут быть определены компьютерной томографией и ультразвуковым сканированием почек. У больных с ХПН неясного генеза эти исследования могут дать ценную информацию, поскольку позволяют выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, кисту, абсцесс, туберкулезную каверну, нефролитиаз). Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терминальной стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выделения рентгеноконтрастного вещества пораженными почками.

Радиоизотопные методы исследования заняли важное место, особенно в раннем распознавании ХПН. При ХПН кривые выглядят плоскими и вытянутыми. При односторонних почечных заболеваниях они позволяют не только оценить функциональное состояние органа, но и выявить начальные нарушения функции контралатеральной, клинически здоровой почки, что имеет чрезвычайно важное значение для раннего распознавания ХПН.

Руководствуясь описанным выше планом обследования, можно поставить диагноз заболевания, выявить стадию ХПН и период клинического течения, осложнения заболевания и определить вид лечебных мероприятий.

Лечение. При ХПН лечение больных одновременно является и патогенетическим, и симптоматическим и охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления токсических продуктов обмена. Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация.

Диету и дезинтоксикационную терапию следует отнести к консервативному лечению. Это базисные методы лечения ХПН и профилактики терминальной ХПН.

Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуется: 1) малобелковая пища (60—40—20 г белка в сутки); 2) обеспечение как энергетической емкости пищи за счет жиров (слив.очное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводов (картофель в виде пюре), так и витаминами и микроэлементами; 3). контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение при ги-пернатрийемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии; 4) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом.

При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразно обильное введение жидкости, а для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5 % раствор натрия гидрокарбоната (до 500 мл), 5—20 % раствор глюкозы (300— 500 мл), при упорной рвоте — 3 % раствор натрия хлорида (до 200—300 мл). При отеках, обусловленных снижением онко-тического давления плазмы, применяют 20 % раствор глюкозы — декстрина с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При гипокальциемии применяют кальция глюконат (10 % раствор до 50 мл в сутки внутримышечно).

С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, назначают анаболические гормоны из расчета 100 мг в сутки: 5 % раствор тестостерона пропионата, метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день, метиландростендиол в таблетках по 0,025 г 4 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневный курс. Снижение катаболизма проявляется уменьшением гиперазотемии

либо прекращением ее нарастания. Из новых средств борьбы с гиперазотемией в последние годы широкое распространение получил препарат из стеблей и листьев бобового растения Lespedezа capitata леспенефрил (Франция), который применяется по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительное время применять трентал, троксавазин, компламин, куран-тил.

Для стимуляц

страница 107
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.04.2019)