медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ванная, подковообразная почка, поликистоз почек и др.), с другой — сосудистая аномалия почек может являться самостоятельным видом поражения, отдельной нозологической формой.

Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васку-ляризации почки.

Врожденные изменения почечных артерий. Их можно разделить на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов.

Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки; двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов (рис. 35,А,Б); множественные артерии, характерные для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии.

Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы мочевых путей, чаще всего мочеточник, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротиче-ской трансформации (рис. 36, 37). Возможность наличия множественных почечных артерий необходимо учитывать при операPliC, J5. Ьрютпнни LiOp'ioifdMHa

Справа двойное артериальное кровоснабжение почки плева — добавочная нижнепо ляриая артерия

тивных вмешательствах на подковообразной или дистопированной

почке,

К аномалиям р а с п о ложе н и я (дистопия) почечной артерии относят ее низкое отхождение от аорты поясничная дистопия, отхождение от общей подвздошной артерии — подвздошная дистопия, отхождение от внутренней подвздошной артерии тазовая дистопия.

К а н о м алия м ф о рмы и с т р у к т у р ы а р т е р и а л ь-н ы х стволов относят' коленообразная почечная артерия; аневризмы почечных артерий (одно- и, редко, двусторонние), обычно располагающиеся в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах; фибромускулярный стеноз

почечной артерии результат избыточного развития фиброзной

и мышечной ткани в стенке почечной артерии. Фибромускулярный стеноз, который может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней трети артерии, иногда поражает добавочные почечные артерии (чаше наблюдается у женщин).

Эти виды врожденных поражений почечных артериальных сосудов нередко являются причиной нарушения кровоснабжения почки и этиологическим фактором вазоренальной артериальной гипертензии. Аневризма почечной артерии клинически может проявиться также почечными кровотечениями.

Рис, 3§* «Отпечатки» артериальных ieTBei на шейках чашечек и лоханках. Экскреторная уршрамма.

Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки занимает врожденная артериовеноэная

фистула. Клинически она может проявляться артериальной ги-пертензией, почечными кровотечениями, сердечной 'недостаточностью.

Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артериального русла почек подробно рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной артериальной гипертензии и венной гипертензии в почке (см. главы: XII, XIII).

Врожденные изменения точечным вен. Их происхождение тесно связано с нарушением развития нижней полой вены.

Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонадной вены в почечную вену справа) редки, Объясняется это тем, что указанная вена не претерпевает заметной трансформации в ходе эмбриогенеза и формируется из пар первичных почечных вен, впадающих в правый край периаортального венозного кольца, который превращается в ренальный сегмент нижней полой вены.

В то же время левый край этого венозного кольца, из которого в последующем образуется прикавальный отдел левой почечной вены, подвергается следующим превращениям: вентральная (пре-аортальная) его ветвь сохраняется и сливается с первичной левой почечной веной, дорсальная ветвь (ретроаортальная) исчезает. Таким образом, левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически различных структур, поэтому развитие ее неРис 37. Нарушение взаимоотношений ветвей почечных артерий с отдельными ЭЛ&Меитами чашечно-лоха ночной системы* калнко- и п и ел оа рте р и а л ьные «конфликты». Аортограмма.

редко нарушается: или, сохраняются обе браним левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена), или регрессии подвергается вентральная ветвь, а дорсальная остается и таким образом левая почечная вена располагается ретроаортадьно или в результате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб- и супракардинальных венозных систем возникает такой вид аномалии» как экстра катальное впадение левой почечной вены.

К аномалиям, количества почечных вен относят добавочную почечную вену и множественные вены почек (рис. 38, А). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных венозных стволов может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки» хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не будут выявлены при венографии.

При раке почки опухолевый тромб может распространяться лишь по одному из венозных стволов» и контрастирование ин-тактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии),

Варианты формы и расположения почечных вен еще один вид аномалий сосудов почки, В норме гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Однако в 10 % случаев правая гонадная вена впадает в правую

Рис. 38. Венограмма почек

А — множественные почечные вены в одну из которых' епадлст яичковая венд, В - - коль

цевиднаи почечная вена

почечную вену или в одну из добавочных вен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать анатомической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене (например, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены).

Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида аномалии. Ге частота достигает 17 %. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном, для почечной вены уровне (L,— Li,), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, — на уровне 1^,, — L1V. Ветви могут быть разных калибров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена, в заднюю — поясничная вена, ветви полу непарной вены. Затрудненный отток по задней (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому создается йовы-шенное давление и в передней (антеаортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикозным расширено

Рис 38. Продолжение.

нием вен семенного канатика» почечным кровотечением (рис* 38, Б),

Возможность этой аномалии почечной вены важно учитывать в диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастированием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной опухоль надпочечника.

В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только ее верхняя ветвь) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви.

Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встречается в 3%; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют анатомические предпосылки для возникновения венозного застоя в почке, клинически проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.

Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что левая супракардинальная вена превращается в почечную

Рис. 39. »KL i piihiiiu.-ibiitic опадение леком Почетной нсны в левум oGuvyro подвздош-нук> Rfnj- Нсжнрамма JiCfKui почки

«ну и таким образом открывается или в систему полунепарной вены» или в левую подвздошную вену» От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалий отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении девой почечной вены он направлен вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой вене — вверх (цеотрипетально).

При таком необычном вертикальном направлении почечной вены ее пере!фещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может привести к нарушению венозного оттока из почки (рис. 39).

К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосудами относят артериальный аортомеземтериаяьмый «пинцет» и сдавление левой почечной вены гонадными артериями.

Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью нижней венокавографии и почечной венографии, причем им должно предшествовать исследование левой общей подвздошной вены. Необходимость в лечении врожденных поражений вен возникает в тех случаях, когда они приводят к нарушению гемодинамики в почке (см. главу XIII).

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Аномалии почек делят на пять групп: аномалии количества, величины, расположения, взаимоотношения, структуры.

Аномалии количества

Аплазия (агенезия) почки. Эта аномалия является результатом отсутствия или остановки в развитии вольфова протока на соответствующей половине мочевого тракта. Почечную аплазию следует отличать от атрофии почки, поскольку клинические проявления этих патологических состояний однотипны. При условии нормального развития контралатеральной почки эта аномалия клинически не проявляется.

В большинстве случаев аплазия почки сопровождается отсутствием мочеточника, его устья и соответствующей половины моче-пузырного треугольника.

Диагноз. Диагностируют одностороннюю почечную аплазию с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, пневмо-ретроперитонеума, радиоизотопного и ультразвукового сканирования

страница 19
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2019)