медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ти полового члена и перемещение треугольных кожных лоскутов, которые необходимы не только для закрытия возникшего дефекта, но и создания пластического материала, необходимого для последующего формирования уретры из местных тканей. При гипоспадии дистальной части полового члена в случае возникновения дефицита кожи иногда используется кожа крайней плоти и кожа мошонки.

После выполнения первого этапа операции дефицит висячей части уретры увеличивается. Второй этап операции производится до начала учебы в школе (в 4—6 лет). Вновь сформированная уретра у ребенка не должна препятствовать росту полового члена в период роста пациента и иметь такой диаметр, который обеспечивал бы свободный акт мочеиспускания. Наиболее распространенными являются методы, при которых пластику уретры выполняют из кожи волярной поверхности полового члена или же с использованием кожи крайней плоти или мошонки. В редких случаях пластику уретры выполняют за счет свободных трансплантатов (мочеточник, червеобразный отросток, слизистая оболочка мочевого пузыря и т.д.). Наиболее простым считается метод, при котором лоскут для формирования недостающей части уретры выкраивают из кожи волярной поверхности полового члена для формирования уретральной трубки. Просвет уретры должен быть не менее 4—6 мм. Возникший дефект кожи ликвидируется путем наложения сближающих узловых швов на кожные края раны. При дефиците кожи используется метод встречных лоскутов или кожа крайней плоти либо мошонки; в ряде случаев проводится продольный разрез на передней поверхности полового члена, с помощью которого удается уменьшить напряжение на волярной поверхности.

При «гипоспадии без гипоспадии» на первом этапе выполняются пересечение уретры, иссечение эмбриональных фиброзных тяжей, что позволяет выпрямить кавернозные тела и произвести пластику кожи вентральной поверхности члена указанными методами. Вторым этапом производят уретропластику, как и при других видах гипоспадии.

Гипоспадия головки ввиду незначительности деформации полового члена обычно не требует оперативного лечения.

Гипоспадия у девочек характеризуется смещением наружного отверстия уретры во влагалище. Девственная плева расщеплена по верхнему своду. При тотальной гипоспадии отмечается щеле-видное сообщение между шейкой мочевого пузыря и влагалищем. Иногда «женская гипоспадия» сопровождается постоянным недержанием мочи. Оперативное лечение заключается в создании уретры из стенки влагалища. В случае недержания мочи производится пластика сфинктера мочевого пузыря.

Эписпадия. Эта аномалия является следствием незаращения части или всей дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. Встречается у одного на 50 тыс. новорожденных, причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Предполагается, что эписпадия возникает вследствие задержки врастания мезодер-мальной ткани в нижнем конце эмбриона. В зависимости от степени нарушения данного процесса возникают различные формы эписпадии.

Различают три формы эписпадии: у мальчиков — эписпадия головки (отсутствует передняя стенка в области головки полового члена), эписпадия полового члена (передняя стенка расщеплена на различном протяжении вплоть до основания полового члена); полная эписпадия (отсутствует стенка на протяжении всей уретры, включая и сфинктер мочевого пузыря); у девочек — клиторная, субсимфизарная, полная или ретросимфизарная эписпадия (рис. 58). Полная (тотальная) эписпадия встречается чаще, чем остальные формы.

Симптоматика. Симптомы зависят от формы эписпадии. При эписпадии головки половой член незначительно искривлен, подтянут к передней брюшной стенке. Головка уплощена, крайняя плоть находится лишь на ее вентральной поверхности, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дорсальной поверхности полового члена у венечной борозды. Мочеиспускание не нарушено, отмечается незначительное разбрызгивание мочи. При эрекции половой член имеет нормальную форму.

При эписпадии полового члена головка его расщеплена. Передняя стенка уретры отсутствует на протяжении члена. Дистопи-рованное наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет

форму воронки. Констатируют расхождение костей лобкового симфиза и прямых мышц живота, половой член укорочен, искривлен и подтянут к животу. Нередко при кашле, смехе и физическом напряжении отмечается подтекание мочи. При мочеиспускании струя разбрызгивается, что заставляет мальчиков мочиться сидя, оттягивая половой член за крайнюю плоть кзади. У взрослых в связи с выраженной деформацией члена половой акт значительно затруднен или невозможен.

При тотальной эписпадии передняя стенка уретры полностью отсутствует. Под симфизом располагается наружное отверстие в виде широкой воронки, из которой постоянно выделяется моча. Иногда пролабирует слизистая оболочка мочевого пузыря. Половой член недоразвит, подтянут к животу. Кавернозные тела расщеплены на всем протяжении. Большой диастаз костей лобкового симфиза является причиной «утиной» походки. Живот распластан («живот лягушки»). Мошонка недоразвита. Кожа промежности и бедер мацерирована. Одежда пахнет мочой. Заболевание часто сопровождается крипторхизмом, гипоплазией яичек, пороками развития верхних отделов мочевых путей (до 30 %).

У девочек анатомические изменения уретры менее выражены. При клиторной форме расщеплен клитор, над которым открывается смещенное кверху наружное отверстие уретры. Оно обычно большего диаметра, чем в норме, подтянуто кверху. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной и тотальной форме клитор, малые и большие половые губы расщеплены, недоразвиты. Наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет воронкообразную форму и резко смещено вверх. Лонные кости и шейка пузыря расщеплены. Наблюдается недержание мочи. При полной форме моча постоянно вытекает, и лишь в горизонтальном положении тела незначительное ее количество скапливается в мочевом пузыре.

Лечение. Головочная и клиторная формы эписпадии лечения не требуют. Основными задачами при лечении других форм эписпадии являются восстановление отсутствующей части уретры и функции сфинктера мочевого пузыря. Наибольшие трудности возникают при решении второй задачи. Операции выполняются в возрасте 4—5 лет в два этапа — восстановление сфинктера пузыря и через год — пластика мочеиспускательного канала. С целью удержания мочи применяются хирургические методы, направленные на использование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней половины мочевого пузыря. При отсутствии положительного результата применяют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике или применение искусственного сфинктера мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части уретры достигается пластическими операциями, во многом аналогичными тем, которые выполняют при гипоспадии.

Прогноз хирургической коррекции эписпадии зависит от опыта проведения данных операций.

АНОМАЛИИ ЯИЧЕК

С аномалиями яичек рождается около 1,5—5 % деч'ей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа включают монорхизм, анорхизм и полиорхизм.

Монорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яичка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографического исследований и подтверждается при выполнении операции по поводу крипторхизма. При сохраненной функции контралатерального яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного влияния на детородную функцию.

Анорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования.

Лечение. При анорхизме лечение заместительное гормональное.

Полиорхизм. Это аномалия развития, при которой существует три и более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недоразвито, располагается чаще вблизи основного яичка или реже в других отделах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток.

Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочного яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли.

Гипоплазия яичка. Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встречается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированного яичка у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у большинства больных сопровождается гигюгонадизмом. Рекомендуется постоянная гормональная терапия.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.

Крипторхизм. Это аномалия развития, при которой одно или

оба яичка во время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они локализуются либо на месте нижнего juvnoca

пГрвичной почки, в брюшной полости, либо В паховом канале.

На^болЪ^^чЕСтТУ диагностируетс1ГНпо^^ локализация. Преобладает" np^Bpc^poj^Hft.^ШШПР^изм (5р^7Т~двусторонний определяете я" в 20 %. Различают истинный и ложный крипторхизм.

Для последнего характерна" ~ воЖ яичка в

мошонку, однако оно вновь возвещается_на_ппе^юе_/ме^то. У большинства детей эт^ьайчко прошло наружное отверстие пахового канала. При уменьшении его в размере^—в возрасте „Л—7 лет

рекомендуется операция. Опустанке яттчтса-ттосле~^гож-денйя ребенка в~~20^-10 % пр6должается~в~т^ёТтие" 1 —

хбдимо учитывать при определении лечебной тактики. При паховой форме криптор-хизма яичко часто подвергается травме. Неопуще иное яичко отстает в _развйтйи, оно меньших размеров по

сравнению jc нормальным,

особенно при^ брюшной форме, при которой подвергается

воздействию повъшшгпой

температуры (в брюшной полости^она выше на 2—

3^*ri„5J^M.JLJ*OLU°HKe5В не-опущенном яичке во~зникают значительные склеротические

изменения. В 2&~% Случаев В Рис. 59. Продолжение.

яичке, расположенном прок- *

с и м альнее паховото к анал а, констатируются различные его аномалии.

^ЛТричиной кгл^пторхизма являются механические факторы, препятствующие^п^ска^ (недостаточное

страница 27
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.04.2019)