медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

спине; при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново

марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед,

учитывая возможность поздних кровотечений на 9—1Ьй, 17— 19-й, 25—27-й день.

В экстремальных ситуациях, когда сохранение повреждений почки должно экстренно решаться без данных специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор идигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индигокармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относительной функциональной сохранности.

Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму почки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дренированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэктомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее размозжения, ор-ганосохраняющая операция является обязательной.

При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечением, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование почки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии в случае отсутствия признаков активного кровотечения.

Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное — колотые и резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.

Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.

Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 67).

Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокали-коза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы.

Открытые повреждения почки неизбежно ведут к инфицированию раны и присоединению гнойных осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут *амаскировать ранение почки.

Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия наблюдается в 80—90 % случаев.

Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявля-Рис. 67. Огнестрельные ранения почки *

*=, Г слепое ранение „очки, Д раэмозГниеГпо^Г! -Ж^~с^^Р^

почки и мочеточника * «-и^-удистои ножки

ется позднее. Наличие мочи в ране при открытых повреждениях поч,ки можно подтвердить индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной пбчки раневое отделяемое окрашивается в синий цвет. Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки.

* В первые* часы После ранения и открытого повреждения почки тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от Характера ранения, Степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.

•Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии •и почечной артерио- и венографии. Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки,' но и оценить в функциональном отношении контралатеральную почку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной по-врежденнбй "почки.

Лечение. Любое открытое повреждение почки требует "срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки ]5аны и объем которого окончательно опредеЛя-1 ется ПРЧ ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного ор-t гана, имеющего множественные разрывы* паренхимы, повреждения сосудистой ножки,* выполняется операция удаления почки — нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекцид почки.

В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей .операции производится Дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии. "

Прогноз. Основными последствиями закрытых повреждений почек являются хронический пиелонефрит, камни почек, склеро-зирующий* паранефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная 1ипертензия.

Последствия травмы могут проявиться много, месяцев спустя. Гематома паранефральной' Клетчатки, а'тем более урогематома, разрывы капсулы почки оставляют тяжелые последствия в виде рубцов паренхимы, что'в последующем является предрасполагающим фактором в развитии хронического пиелонефрита и склеро-щрующего паранефрита. *

Посттравматический гидронефроз развивается в результате нарушения уродинамики по верхним отделам мочевыводящих путей, возникающего при сдавлении мочеточника гематомой/'искривле-пии мочеточника, развитии Рубцовых процессов в забрюшинном пространстве. Перенесенная травма почек может обусловить сдавление и ишемию почек, что нередко приводит к развитию нефрогенной артериальной гипертензии.

Открытые повреждения почек осложняются свищами, которые могут быть гнойными, мочевыми и смешанными. Гнойные свищи образуются вследствие нагноения паранефральной клетчатки. Мочевые — являются результатом их повреждения, проникающего в чашечно-лоханочную систему.

Прогноз после повреждения почки при условии своевременного лечения благоприятен в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворителен в отношении полного выздоровления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Повреждения мочеточника могут быть как закрытые, так и открытые. Повреждения мочеточника часто осложняются его стриктурой. Поэтому (для удобства изложения) в этом разделе и будет рассмотрен материал о стриктурах мочеточника, хотя не все их виды являются следствием повреждений.

Закрытые повреждения мочеточника. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику. В связи с этим частая комбинация повреждений мочеточника и органов брюшной полости значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план и превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются через несколько дней, и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения несовместимы с жизнью.

Выделяется особая группа повреждений мочеточника при диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательствах. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня в мочеточнике металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника также возможно при установке различных катетеров, в особенности у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции.

Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.

При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.

Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях.

Симптоматика. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничн

страница 31
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.02.2019)