медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

истоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом моченого пузыря.

Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшин-ном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное^ вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — «симптом лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконт-растной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне (рис. 69, А).

Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника (рис. 69, Б).

Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении «отсроченной» цистографии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.

Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затекаРис. 69 Рагфмиы мимсмом? п>чнря [JHLTOIраммы

A— ииебрмшиншш (затекание кинтрастноги вещества за пределы мячевого пузыря! Б— в>|утри6рк111;инц|.|и (ли гек.) iu:e ре in i споюмтра». 1 нот вещесгва над контуром моче вши пупыря)

ние контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии» которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Внутрибрюшимные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости.

Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только

РИС. 69. Продолжение

оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий» Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапии. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускании устанавливают постоянный катетер.

Цель операции при ВЕгутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыри, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — дренирование брюшной полости.

При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.

При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальнь!м доступом, ревизии его, ушивании выявленных

дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках — дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно-прямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.

При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.

При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.

Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.

Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.

Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча

проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена, В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками^ закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.

Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.

Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшииного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость ^ с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.

Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, ) так же как и при закрытых, только оперативное. П

страница 34
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.04.2019)