медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ринципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием

f этого отверстия двухрядным кечтутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойцой инфильтрации клетчатки таза

необходимо дренировать ее через запирательное* отверстие или

другим* способом. В случае Сочетанного повреждения • примой

кишки t обеспечивают отведение кала обычно" путем выпЪлнения

сигм о кол ос ТОМЫ. * " ' ' *

При внутрибрюшинцом ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной лолрсти, ушивание раны мочевого, пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости.

Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционгном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, .так' и в отношений выздоровления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ .МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО .КДНАЛА

Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаиде, чем у женщин, Разрывы и ранения уретры, часто осложняются возникновением ее стриктуры, поэтому для удобства изложения в этом разделе будет представлен материал о стриктурах мочеиспускательного канала.

С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала разделяют на закрытые и открытые. Как*те, так и

другие могут быть изолированными, комбинированными, проникающими и непроникающими. ~~ ' ~~"

^ Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При закрытых повреждениях не^н^рушдается целость наружных покровов,

эти травмы происходят вследствие воздействия внешней, .сидь^ на

уретру и в результате перелома костей таза. "При воздействии

внешней, силы (удар в * проме^шость7^Г1аденйе промежностью на

твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры,

при переломе костей таза — перепончатая и простатическая.

В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что бульбозный отдел мочеиспускательного канала«прочно фиксирован

к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются

крайне реДко, так как ^благодаря своей подвижности этот отдел

ускользает от повреждающего тела. *

ПРИ ^Р*§М^~хостей таза повреждается задняя часть уретру чаще всего ее перепончатый", реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы и меха*-низм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен Смещением костных отломков и увеличением расстояния между

точками фиксации уретры к стенкам таза.' В большинстве слу- -чаев страдает перепончатая часть уретры.

Повреждения мочеиспускатедьного канала у'детей чаще возникают при травме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие переломов костей таза.

При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев стенки уретры до полного поперечного разрущения канала. По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: непроникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникающий (полный), когда на определенном участке разорваны1 все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значительно меньше.

' При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающегося, как правило, с переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и мгочевои пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются от стенки* таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распрбстраняющиеся на здоровые ткайи. Мочевые затеки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшинную клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого осложнения — флегмоны тазовой клетчатки и уросеп-сиса.

Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения, вызванные неумелым или форсированным введением металлического, катетера, бужа, цистоскопа и характеризующиеся формированием ложного хода, который представляет собой механическое повреждение стенки мочеиспускательного" канала с, образованием в парауретральном пространстве доподнительного хода. Особенно часто ложные ходы образуются в местах анатоми-* ческих сужений или при наличии препятствий в уретре, например^ при ее стриктуре или аденоме предстательной железы. Повредив* целостность слизистой оболочки, инструмент проникает под нее и образует; ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих* тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и' перепончатой частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присоединении инфекции образующиеся мочевые затеки приводят к формированию парауретральньгх абсцессов и гнойных свишей.

Механизм повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они значительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин значительно чаще возникает в акушерско-гинекологической практике. В акушерской практике травмы развиваются в результате различных родо-разрешающих операций, главным образом при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. В гинекологической практике наиболее частой причиной травмы является удаление парауретральных кист или влагалищных кист, расположенных в переднем своде.

В прогностическом отношении при любом механизме повреждения уретры у женщин наиболее часто формируются уретро-пузырно-влагалищные свищи и недержание мочи.

У девочек, имеющих характерные для них особенности уретры (малая длина, широкий диаметр, слабая фиксация к лобковому симфизу и т.д.), повреждение мочеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1:10). Разрывы уретры чаще всего сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптоматика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частым и характерным симптомом повреждения уретры считается U триада симптомов — уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома)\

Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас же после травмы или при первой попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент, что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала кровотечение может проявляться в форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи обусловливается смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы.

Нарудиешщ. мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависите первую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непроникающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности, вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.

Формирование промежностной гематомы (урогематомы) образуется при проникающих разрывах уретры, когда в параурет-ральные ткани изливается кровь. В результате попыток осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация параурет-ральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в уро-гематому.

Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросеп-сису.

Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли в промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.

Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющуюся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей, флюктуация, при пальпации — резкая болезнен-1 ность.

По течению непрЪникающие разрывы уретры значительно ^ отличаются от проникающих* при первых все явления постепенно стихают, при вторых — нарастают. I Диагноз. Распознавание повреждений мочеиспускательного | канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. Основ-| ным вопросом является выяснение характера и степени повреж->s дения уретры, что в свою очередь будет влиять на выбор и , объем лечения. Нал

страница 35
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.02.2019)