медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

го угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.

Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов.

При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При

слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической обработке в сочетании с экономным 'удалением поврежденных тканей.

Прогноз. При повреждениях мочеиспускательного кана\па прогноз Зависит от их тяжести, а также своевременности

и правильности лечения-. Наиболее частым Из поздних осложнений разрывов мочеиспускательного канала является стрикту-.

ра уретры , или ее облитерация. Наихудший прогноз — при на.личии тазовой урогематомы и флегмоны, которые* могут привести*'

"к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение. • .

• Стриктуры мочеиспускательного канала. Стриктурой мочеиспускательного канала , называют стойкое сужение его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее * в результате рубцового замещения тканей самой уретры или окружающей.* клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы)* уретры.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной, стриктуры уретры являются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера наиболее част о * бывают множественными и*"располагаются обычно в висячей, или бульбозной части мочеиспускательного канала, tlonae в слизистую оболочку канала, инфекция проникает в глубь его стенки.t Развивается воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда " ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности и методов* лечения.

Посттравматические стриктуры уретры развиваются в результате рубцевания поврежденных ее участков.* Стриктуры воспалительного происхождения обычно эластичнее плотных, плохо поддающихся растяжению тюсттравматических стриктур, которые чаще локализуются, как правило, в мембрацозной и бульбозной частях уретры..

В настоящее, время благодаря наличию мощных средств антибактериальной терапии стриктуры уретры воспалительного происхождения встречаются редко. По форме стриктуры . могут " быть муфтообразными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно сужения мочеиспускательного канала имеют Небольшую протяженность (до 2—3 см) и лишь в исключительных случаях занимают третью часть, половину или всю уретру. Просвет, сужения может быть различным. С течением времени выше стриктуры образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Вследствие постоянной задержки мочи в подобном расширении могут возникать вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки уретры * (уретрит, периуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые свищи, которые открываются обычно на промежности '

иди в области мошонки, что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания. 4 , ,

Симптоматика и клиническое течение.* Различают три периода развития стриктуры мочеиспускательного канала, возникшей в результате травмы, воспалительного или язвенного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько недель. При исследовании уретры в этот период еще невозможно обнаружить «анатомические сужения ее просвета и клинические признаки его отсутствуют. Второй период характеризуется • изменениями толщины и формы струи мочи,* уменьшением ее силы, увеличением продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания, Степень сужения * мочеиспускательного канала оказывает влияние на силу струи мочи, а локализация стриктуры — на величину ее дуги. Если короткая и узкая стриктура находится в.* передней части мочеиспускательного канала, струя, мочи бывает тонкой, но сильной. Если же стриктура расположена в задней части уретры, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет силу и становится вялой. При большой протяженности стриктуры струя . мочи слабая, не " описывает дуги» "падает отвесно, у ног больного, а иногда выделяется только по каплям. Все эти симптомы посте-, пенни прогрессируют, периодически появляются лихорадка и боли в уретре. * Мргут возникнуть" эпидидимйт, орхит, простатит, болезненная эякуляция,-гемоспермия, •

Третий период возникает,, когда сужение уретры достигает крайней степени и характеризуется усилением* всех перечисленных симптомов: Для опорожнения мочевого пузыря больной' вынужден напрягать брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, а мочевой пузырь опорожняется не полностью: Появляется остаточная моча. Стриктура уретры может осложняться в этот период и полной задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной -ишурией.

Диагноз. Диагностику сужений уретры проводят на основании результатов уретрографии, йЪсредством которой определяют наличие и характер, а также протяженность стриктуры

(рис. 72). Кроме того, с помощью специального, бужа определяют локализацию, калибр и, длину „стриктуры* Для 'диагностики

ранней стадии стеноза мочеиспускательного канала показа на. у рет~.

роскопия. .. " •. •

Дифференциальный* диагноз. Стриктуру 'мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих,

заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание (аденома и рак предстательной 'железы,, острый" й

хронический простатит, камень'или опухоль' мочеиспускательного

канала). , « * . *

Острый простатит отличается от стриктуры уретры^ острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, - потрясающий озноб, нарастающая гнойная

* 1 173

интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают ректальным исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение

иногда размягчение» фл^тУ3*

???«^^??????????????????????к ция в ней)Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической картиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, — данные пальце-го ректального исследования (увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа) и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при у петрографии.

Аденома предстательной жеРис. 72. Стриктуры мочиии.у^т-льниги лезы. как правило, развивается

канала. Уретрсмрамма. У людей ПОЖИЛОГО возраста

(старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на него. Диагноз ставится на основании результатов пальцевого ректального исследоваЕшя и у ретро цистографии.

Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определенной долей достоверЕгости уже при пальцевом ректальном исследовании и отличить от стриктуры мочеиспускатель-ною канала. Решающим дифференциально-диагностическим методом является биопсии предстательной железы.

Лечение. Лечение (может быть инструментальным либо оперативным) состоит в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным (бескровным) методам лечения относится расширение суженного участка уретры специальными инструментами— бужами (бужирование). Его осуществляют введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 73). Однако данный метод нельзя считать радикальным в настоящее время в лечении больных со стриктурами уретры. Насильственное перерастяжение рубцовых тканей мочеиспускательного канала может привести к их разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует значительно быстрее и может привести к еще большему сужению уретры. Если мочеиспускательный канал непроходим даже для тонких метал лических бужей, то следует ввести в него (до препятствия) пучок из 2—3—4 тонких нитевидных эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней части — бужи с соответствующей кривизной,

У детей расширение стриктур производят до момента прохождения бужа, на 2—3 размера превышающего возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Шарьеру).

При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение — тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию уретры и уретро-уретроанастомоз по типу конец в конец (операция Хольцова).

Разрезом на промежности обнажают уретру, иссекают рубцовый участок ее, неизмененные периферический и центральный отрезки ее мобилизуют и сшивают конец в конец. Мочу из пузыря отводят путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция Со-ловова).

После цистостомии или расширения ранее наложенного надлобкового свища через пузырь в заднюю часть уретры вводят буж или металлический катетер до участка стриктуры или облитерации. Затем разрезом на промежности обнажают периферический отдел мочеиспускательного канала и выделяют его до места сужения или облитерации на протяжении 4—6

страница 37
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.02.2019)