медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

льного обращают внимание- на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.

Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.

Основа диагностики нефроптоза — рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях больРиг. 75. Пран'сторомнии nt фронт л Экскреторные ypoi раммы А — в горизонтальном, Б -- » вертикальном положении больного

ного (рис. 75). Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является осЕюванием для подозрения нефроптоза. Ради изотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение (рис, 76), а реЕЮграфия — функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа.

К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника катетер может вызвать перфорацию мочеточника в месте его перегиба, поэтому уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник на высоту не более чем на 10 см от устья с использованием 3—5 мл раствора рентгеноконтрастного вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией или форникальиым кровотечением, исключительно ценной является артериография и вено графи я почки в вертикальном положении больного, которая одЕювременно позволяет провести дифференциальную диагностику с дистопией почки

1S4

Рис. 76 Правосторонний нефроптоз. Сцинтиграмма.

А — в горизонтальном (на животе) положении, Б — в вертикальном положении тела

по уровню отхождения почечной артерии (рис, 77) и установить изменения артериальной и венозной систем почки.

Для выбора метода лечения и установления показаний к операции необходимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие выявить скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоциту-рия) или венную гипертензию почки. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т. е. появляющаяся в вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографию, ретроградную уретеро-пиелографию, а абсолютно точно этот диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или с латеральной поверхности; множественными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.

Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее опухоль. Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и т. д. Ведущими диагностическими методами в этом случае являются ультразвуковое исследование, аортография, компьютерная томография. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз проводят также с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.

Рис. 77 Правосторонним нефропто* Почечная <ф1ерио1рамма в вертикальном положении больного

Лечение. При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того» как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают со специальным комплексом лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если больной перед появлением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел» лечение сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко является профилактикой осложнений нефроптоза.

Следует помнить» что сам по себе нефроптоз, выявленный, например, случайно или являющийся частью общего спланхноптоза, не является обязательным показанием к операции. Показаниями к оперативному лечению нефроптоза являются его осложнения; боли, лишающие больного трудоспособности и нормальной активной жизни; хронический, периодически обостряющийся пиелонефрит; артериальная» обычно ортостатическая гипертензия; форни-кальное кровотечение; гидронефроз.

Предоперационная подготовка при наличии пиелонефрита заА

Б

Рис. 78 Операция нефропексии

А — проведение мышечного лоскута под фиброзную капсулу нижнего сегмента почки, Б — окончательный вид

ключается в противовоспалительном лечении в течение 14 дней За 3 дня до операции ножной конец кровати рекомендуется приподнимать на 20—25 см для адаптации больного к положению, в котором он будет находиться первое время после операции. Если заболевание осложнилось почечной коликой или атакой острого пиелонефрита, больной должен находиться в постели также с приподнятым ножным ее концом, что способствует возвращению почки в нормальное положение и таким образом нормализует пассаж мочи по верхним отделам мочевых путей. Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и антибактериальные препараты.

Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального слегка косого направления длинной оси почки.

Существует много способов оперативного лечения нефроптоза. Существенным недостатком многих из них является лишение почки ее физиологической подвижности. Особенно опасными оказались методы нефропексии синтетическими тканями, в которые укладывали почку и подвешивали к XII ребру. Помимо неподвижности почки, у этих больных развивался пери- и паранефрит, вы

зывавшие сильные боли и артериальную гипертензию. Это требовало нередко повторной операции — освобождения почки от рубцов и даже нефрэктомии. Наиболее физиологической операцией является нефропексия по способу Пытеля—Лопаткина (рис. 78).

Операция после люмботомии и обнажения необходимой части почки выделяют продольный лоскут из поясничной мышцы на ножке длиной 15—18 см и толщиной 2 см, нижний конец которого проводят в тоннель под фиброзной капсулой нижней половины почки сзади под нижним полюсом и наперед, где фиксируют кетгутом к капсуле Таким образом создают новую подвешивающую связку, удерживающую почку в нормальном положении с сохранением ее физиоло!Иче-с кой подвижности.

Особенностью послеоперационного ведения больного является его пребывание в посгели с поднятым ножным концом в течение 3—4 дней, после чего кровать приводят в обычное положение, а с 15-го дня больному разрешают ходить

Противовоспалительное лечение продолжают 2 нед Больному следует избегать резкого и длительного натуживания во время дефекации, поэтому при необходимости используют легкие слабительные средства и микроклизмы После этой операции выздоровление наступает у большинства больных

Прогноз. Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20 % больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным.

Глава VI

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/j всех урологических заболеваний, является острый и хронический пиелонефрит. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относится также пионефроз, паранефрит, забрюшинный фиброз (болезнь Ор-монда), цистит, парацистит, уретрит, простатит, везикулит, эпиди-димит, орхит, баланит, баланопостит, кавернит.

За последние годы констатируется заметное учащение этих заболеваний среди всех возрастных групп и особенно среди детей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму, и лоханку почки. конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.

Существовавший ранее термин «пиелит» в чистом виде не может быть оправдан, так как воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме и наоборот. Однако при пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение заболевания более благоприятно) .

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает второе—третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4—5 % всех детей, леченных в стационаре. Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3—5 % беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения * он встречается у 100 человек на 100 000 населения, у детей — у 480—560.

По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8—20 % всех вскрытий, однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь у '/4 части больных. В 60—75 % случаев заболевание развивается в возрасте 30—40 лет, особенно часто после дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде. У детей наибольший пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2—3 лет. С возрастом частота пиелонефрита во

страница 40
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)