медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ярные капилляры — повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителей в интерстициальную ткань — повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса — повторное инфицирование интерстициальной ткани, 2) приносящая артериола — клубочек — повреждение базальной мембраны клубочка — просвет канальца (бактериурия) — интерстициальная ткань; 3) клубочек — базальная мембрана клубочка — каналец — собирательная трубочка — лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов — интерстициальная ткань

Таким образом, для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, которые можно разделить на общие и местные

'Общее состояние организма играет важную роль

в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов

важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто

бывает снижена у больных с: зат^жным~~вяло текущим воспалительным процессом любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. Сах^рньп^диабет. также является фактором,

предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у

больных с этим заболеванием наблюдается в 4—5 раз чаще, причем течение пиелонефрита нередко осложняется некрозом почечных сосочков (некротическим папиллитом). Это связано со снижением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков у больных сахарным диабетом. Y^JS&IsPl

развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение

внутриутробного ра^ития^ ~~Из местных факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения^ур^огемодинамики и лимфортхшш. Основными причинами нарушения

оттока мочи являются различные ^аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала^ Примерно в

7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. ^У^женщин нарушение опорожнения верхних отделов мочевых путей может наблюдаться при осложненной беременности,

при Гинекологических заболеваниях, после операций на_ гениталиях. Реже нарушение QTl^Jca_J^чJa^шзJШJшe^: вследствие сдавлениЯниочеточника извне опухоле_вым обр азовдн и ем, воспалительным

инфильтт^атсм либо развившимся р^роперитонеалыпам ^ибрдзом

(болезнь Ормрнда). х»—

Нлассификацип пиелонефрита

Пиелонефрит односторонний или двусторонний

Первичный

Вторичный

Серозный

Некротический папиллит

Фаза активного воспаления

Фаза латентного воспаления

Фаза ремиссии

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место среди местных предрасполагающих факторов принадлежит пузырно-мочето"чниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательно1 о канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться его инфицированием с развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 2— 3 сут и более обычно" приводит к бактериурии.

Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке (см. схему).

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся вьддаженной интоксикацией^ Острый пиелонефрит может быть<^ерви^пш^! есши_^му-_не предшествуют заболевания почек и моч^вьгх^ТщёИз, и 'вторичным^ еели™е«~тозт^йТ<ает на п]одЬе1лругого_урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи~либо расстройству крово-" и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако им чаще болеют де.хи. а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10—15% всех заболеваний почек.

В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25—30 % больных.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосоч-ковым некрозом (некротический папиллит).

Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

Патологическая анатомия. При остром серозном пиелонефрите почка темно-красного цвета, увеличена в размерах, напряжена, околопочечная жировая капсула отечна. Микроскопическая картина складывается из множественных воспалительных инфильтратов в межуточной ткани мозгового слоя почки, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток, расположенных главным образом по ходу кровеносных сосудов. Инфильтраты располагаются вблизи от канальцев, эпителий которых истончен, а просвет заполнен сгустками фибрина с лейкоцитами, эритроцитами, обрывками клеток. Симптомы поражения клубочков присоединяются позже (при развитии гнойного процесса). При переходе серозного острого пиелонефрита в гнойный из воспалительных инфильтратов формируются гнойнички, образуются множественные мелкие абсцессы не только в мозговом веществе почки, но и в ее коре — развивается апостематозный пиелонефрит. От коры почки до сосочков пирамид воспалительные инфильтраты распространяются в виде серовато-желтоватых полосок, иногда при этом наблюдаются некроз и отторжение почечных сосочков. При исследовании тканей почки с помощью микроскопа лейкоцитарную инфильтрацию находят как в интерстициальной ткани, так и в просвете почечных канальцев, а также в клубочках, куда бактериальная "цЪлора и гной попадают вторично — при вскрытии пе-риваскулярных мелких абсцессов. При слиянии мелких гнойничков в коре почки или закупорке крупного сосуда септическим эм-болом развивается карбункул почки, выпячивающийся над ее поверхностью и распространяющийся в глубину вплоть до мозгового слоя. При заживлении воспалительных очагов происходит замещение их фиброзной тканью, что ведет к образованию рубцовых втя-жений на поверхности почки, капсула с которой снимается с трудом. Почечная ткань на разрезе имеет пестрый вид.

Симптоматика и клиническое течение. Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.

Температура тела по вечерам достигает 39—40 ° и снижается к утру до 37,5—38 °С (рис. 79). Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекци-онно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания.

Диагноз. В ди

страница 42
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.02.2019)