медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

я оставшейся почке хронического

воспалительного процесса и нефро-лнтиаза. В связи с этим больные после удаления почки по поводу пионефроза, как и другие больные с единственной почкой» должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением уролога. У больных с пионефрозом, не подвергавшихся оперативному лечению, прогноз значительно хуже, поскольку длительно текущий хронический гнойный процесс в почке приводит к серьезным осложнениям" амилоидозу второй почки, гепатопатии, прорыву гноя в окололочечную клетчатку (вторичный паранефрит)» уросепсису.

ПАРАНЕФРИТ

Заболевание представляет собой воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке, воспаление фиброзной капсу^ лы почки, которая, как правило, вовлекается в процесс П?и_тяже-лом гнойном пиелонефрите, называют перинефритом. Паранефрит вызывается стафилококком, к и ш еч но й Ттал о чкой и другими видами

микроорганизмов*: ~ " — "

~ Различают^первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные факторы.

Втор ичный паранефри т возникает как осложнение гнойно-шспадительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранеф-ральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим путям и гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при параколите, ретроперитоните, параметрите, парацис-тите, аппендиците, абсцессе почки, плеврите, абсцессе легкого и др.). Вторичный паранефрит встречается в 80 % случаев.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие более обильного развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко.

По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый п а ране ф р и т проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциаль-ные перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области — треугольники Пти и Лесгафта — Грюн-феЛьда. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запира-тельное отверстие — на внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход может быть лишь при нераспознанном паранефрите. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.

Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения 'температуры тела до 39—40 °С, озноба^ недомогания. Лишь через 5—4 сут и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мыши при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пас-тозность кожи и выбухание в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.

Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит от локализации гНРЙНМа, вирулентности инфекции и реактивности организма. При верхнем паранефрите могут развиться симптомы под-диафрагмального абсцесса, острого холецистита, пневмонии или плеврита. Нижний паранефрит может протекать по типу острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, рет-роцекальный абсцесс). При переднем паранефрите могут наблюдаться симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения.

Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчатку), после травматических повреждений почки как следствие урогемато-мы. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толщины, и обнажить ее во время операции удается только «острым» путем.

Диагноз. Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии можно обнаружить ограничение экскурсионНЫХ Движений Лияфрягмы мя, с/гпрпне ча(}пд$ъацця С ПОМОЩЬЮ ?обзорной рентгенографии "определяют сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.

Дифференциальная диагностика. Плотное бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в поясничной области при хроническом паранефрите, следует дифференцировать от опухоли почки. Длительное течение хронического воспалительного процесса в почке, наличие пиурии, бактериурии, активных лейкоцитов в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, отсутствие безболевой гематурии с червеобразными сгустками свидетельствуют в пользу паранефрита. Наиболь

шее значение в дифференциальной диагностике имеют данные рент-генорадиоизотопных исследований, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапий* позволяет добиться выздоровления у большинства (iujiBHbiA без хирургического вмешательства. Поскольку паранефрит гематогенного происхождения чаще вызывается стафилококком, то лучшие результаты получают при лечении полусин-тетичес1шми пенициллинами — ампициллином и карбенициллином, а также бензил пенициллина натриевой солью (по 500 ООО ЕД 4— 6 раз в сутки внутримышечно) и эритромицином (по 0,25 г 4 раза в день внутрь), а также антибиотиками цефалоспоринового ряда. Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептолом, потесептилом, сульфадиметоксином. Если возбудителем паранефрита являются грамотрицательные бактерии, то применяют ампициллин, карбенициллин, гентамицин, ами-кацин.

Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы, тактивин при угнетении Т-клеточного звена иммунитета.

При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефраль-ного абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марле-вых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием.

Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).

Прогноз. При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный.

Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания.

ДРУГИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ j МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

' ЗАБРЮШИННЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)

* Характерной особенностью забрюшинного фиброза, впервые описанного Ормондом в 1948 г., является развитие неспецифического воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани. В связи с тем что этиология и патогенез склеротического процесса в забрюшинной клетчатке до конца не выяснены, заболевание получило различные названия: идиопатический ретроперитонеальный фиброз, пластический периу-ретерит, периренальный фасциит, фиброзный стенозирующий пе-риуретрит, фиброзный перитонит, болезнь Ормонда и др. (всего около 15 наименований). Наиболее распространенным из них является «забрюшинный фиброз».

Забрюшинный фиброз может быть одно- или чаще двусторонним. Заболевание характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточников, которые могут быть поражены на любом участке — от промонтория до лоханочнс-мочеточникового сегмента, однако излюбленное место поражения — область, соответствующая IV—V поясничному позвонку. Процесс фиброзирования распространяется по обеим сторонам позвоночника. Верхней его границей является диафрагма, нижней — урове

страница 53
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.02.2019)