медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии — инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой появляются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии, бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возникают язвы. При благоприятном течении наступает рубцевание измененных тканей, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возникают сужения мочеточника (чаще в нижней его трети), сморщенный мочевой пузырь, уретерогидронефроз.

Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозного распада, в почке возникают единичный или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку целиком. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификата могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерий туберкулеза.

Классификация. Предложено большое количество классификаций туберкулеза почек. Наиболее удобной для урологов, по нашему мнению, является представленная ниже (рис. 87), в которой процесс развития туберкулеза почки разделен на стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы — от начальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза.

I стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;

II стадия — начальная деструкция — папиллит или небольшие (не более 1 см в диаметре) одиночные каверны;

III стадия — ограниченная деструкция — каверна больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки;

IV стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).

Симптоматика 'и клиническое течение. Характерных клинических проявлений туберкулеза почек, мочевых путей нет. Клиническая картина заболевания будет зависеть от объема и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать клинически бессимптомно. При развитии деструктивных изменений в почках, ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание. При распроА Б В Г Д

Рис. 87. Морфологическая классификация стадий туберкулеза почки. Объяснение в тексте

странении патологического процесса на мочевые пути и мочевой пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпизоды дизурии, которая плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, должны наводить на мысль о возможном туберкулезе мочевых путей. В ряде случаев туберкулез почек может проявляться гематурией, не сопровождающейся какими-либо другими симптомами.

Из сказанного очевидно, что туберкулез почек не имеет характерной клинической картины и может протекать под различными клиническими «масками»: хронический пиелонефрит, хронический цистит, опухоль почки, опухоль мочевого пузыря и др. В связи с этим большое клиническое значение приобретают лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Диагноз. Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно установить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут быть уже устойчивыми к этим препаратам.

Физикальные методы клинического обследования мало информативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена.

Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной стриктуры мочеточника). Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие

туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.

Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогно-моничный признак — микобактерий туберкулеза. Лейкоцитурия может быть как проявлением туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита- Более информативными являются методы количественной оценки степени лейкоцитурии (Каковского — Аддиса, Ам-бюрже, де Альмейда — Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеинурия при туберкулезе почки является «ложной», т. е. не связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления.

Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобактерий туберкулеза в моче.

К сожалению, все методы определения микобактерий туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерий туберкулеза удается только у 70—80 % больных. Дело в том, что микобактериурия имеет интермиттирующий характер. В связи с этим важное значение приобретает многогранность исследований. Бактериоскопию желательно производить ежедневно на протяжении всего обследования, а посев мочи — не менее 3 дней подряд.

Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха,

Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию. При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберку-леза этот метод позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря (рис. 88). Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточно четкого изображения не удается. В тех случаях когда функция

Рис SI, Туберкулезная каверна я нижнем сегменте левой почк«. Экскреторная урограмма.

почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретроградно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелографии (рис. 89). Выполнять ее необходимо под ультразвуковым наведением.

Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография (рис. 90), на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению за мык а тельного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретрО!радной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных разРис. 19. Поликавернозный' туберкулез правой почки (IV стадия) Чрескожная пуда циомная аитеградная пиелоуретерограмма

Рис. 90 Деформация правой стенки мочевого пузыря за счет туберкулезной ин

фильтрации Нисходящая цистограмма

меров в паренхиме* а также очаговые изменения ее плотности.

Более точные сведения о ранних нарушениях функции почек» о функциональном состоянии различных сегментов почки позволяют получить радиоизотопные методы диагностики радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения

При появлении специфических •туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения

мочевого пузыря характерны следующие признаки появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков (рис. 91), язв, рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря

В таких случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря

Дифференциальная диагностика При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефрито

страница 63
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.04.2019)