медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

амики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. При наличии камней*. умеющих „ т^д^нцию _ к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенап, артемизол. энатин, ависан и т. п.), обладающие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за

'/а—1 ч до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ави-сан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день внутрь. Экстракт марены красильной сухой также обладает диуретическими и спазмолитическими свойствами и окисляет мочу, его применяют по 2—3 таблетки (по 0,25 г) на '/2 стакана воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи назначают ,также хлогжстоводс^одную (соляную) кислоту^ по 10—15 капель на ]\ стакана воды во время "еды 3—4 раза в день, кислщсубензойную по 0,05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день. За последние годы шире применяют различные препараты, способствующие растворению камней. При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечено уменьшение, а в ряде случаев полное растворение камней.

Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия _п^^>/пированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая^ванна)в_^четд-нии с _инъ^кциями болеут^ляю^их^^ё^^ и_спазмолитических препаратов (5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно, 0,1 % раствор ajjciojnHHa_ по 1 мл с 1 мл 1—2% раствора ом нш10на_ или промедола подкожно, 0,2 % раствор платифиллшча_ по 1 мл подкожно или по 0,005 г, спазмолитина по 0,1—0,2 г или _папа-веринапо 0,02 г 3—4 раза в день внутрь). При наличш^^ашп! в нижнем отделе^мочеточника нередко удается купировать приступ почечной, колики введением 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорин — Эпштейну).

Аналсмичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Ш кольни кону. На 2 см кнутри и выше spina ihacae anterior superior перпендикулярно к коже вкалывают тонк\ю длинную иглу до тех пор, пока ее острие не допишет медиальной поверхности подвздошной косги. Затем иглу немного извлекают и, отвод я ее наружный конец в латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова извлекают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько раз, пока игла не окажется а ретроцекальнои области позади подвздошной мышцы на глубине 8—10 см. Раггвор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5—2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина.

При литолитической терапии у ратного yj30^jrnjr3a у детей широкое распространение получили блемарен, солуран. уралит-У. магурлит, карбонат лития. Оптимальный pHjw^win^ литолитической терапии уратов — 6,7—7.0.

Оксалатные, фосфатные и~ос0бённо смешанные камни нисходящему литолизу практически у детей не подвергаются.

Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть орга-ноуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолито-томия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух — трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).

Основными этапами предоперационной подготов-к и являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия.

Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительные операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных.

Наибольшее распространение получила пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.

Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитото-мии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внут-рипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят «секционный» разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни.

Множественные камни из чашечек целесообразно удалять путем нефротомий, которые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, заканчивают дренированием почки (пиело- или нефропиелостомия).

Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки, так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.

При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39—40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство — нефропиелостомия или пиелосто-мия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства — отведение мочи от почки, декап-суляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительность и тяжесть операции.

В настоящее время органосохраняющие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции.

Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови.

Техника операций по поводу камней почки такова.

При задней пнелоли-т о т о м и и после люмботомии выделяют из жировой оболочки заднюю поверхность почки в области ее ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на разном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом осторожно, чтобы не оставить осколков, извлекают конкремент (рис. 101).

В мочеточник вводят мочеточ-никовый катетер и проверяют его проходимость до мочевого пузыря, после чего накладывают узловые кетгутовые швы на стенку лоханки.

При внутрипочечном типе расположения лоханки камень из нее удаляют путем так называемой субкортикальной пиелотомии: почеч- рИс. 101. Задняя пиелолитотомия. ную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают маленьким крючком.

При нефролитотомии (рис. 102) необходимо мобилизовать почку и ее ножку. До разреза почечной паренхимы на почечную артерию накладывают мягкий зажим. При производстве нефротомии необходимо сохранять почечную капсулу, так как после удаления камней фиброзная капсула является основой для швов, накладываемых на почечную ткань. Швы накладывают узловые, глубокие, иа расстоянии 1,5—2 см друг от дру

страница 73
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.02.2019)