медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

га и затягивают их после снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном процессе или в случае опасности закупорки мочеточника сгустком крови либо оставшимся осколком камня через рану почечной паренхимы в лоханку вводят резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку (нефропиелостомия).

В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и борьбу с анемией.

Внутривенно вводят 5—20 % растворы глюкозы (500—1000 мл), 0,9 % раствор натрия хлорида (500 мл), 4,5 % раствор натрия гидрокарбоната (100— 200 мл), 10 % раствор кальция хлорида (5—10 мл). Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы, 5 % раствор кислоты аскорбиновой (3—5 мл) и другие витамины. У детей расчет необходимого количества жидкости производят исходя из массы тела. При анемии проводят гемотрансфузию. Иногда у больных с двусторонними камнями почек или с камнем единственной почки послеоперационный период осложняется обострением хронической почечной недостаточности, что требует включения в комплекс лечения гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». Целлофаново-марлевые тампоны из раны удаляют через 24—48 ч. Оставленную около ушитого разреза лоханки «страховую» дренажную трубку извлекают на 6—8-й день после операции, если просачивание по ней мочи прекратилось или его вовсе не было. Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении через 2—3 нед. Перед извлечением нефропиелостомического (пиелостомического) дренажа производят антеградную пиелографию для определения проходимости мочеточника.

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару

шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

В 75—80 % случаев

камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике — вышеописанные мероприятия.

Для инструментального лечения — удаления

камней из мочеточника предложено много инструментов — экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.

Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.

Перед манипуляцией производят обзорный снимок для определения локализации камня. В мочевой пузырь после введения больному спазмолитических средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят (рис. 103). Рекомендуется низводить камень медленно, так как в противном случае можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют в мочеточнике на 3—4 дня, подвешивая к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удаления.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника или в уретероцеле, может быть удален путем эндовезикального рассечения или электроинцизии мочеточника. Если камень выступа

ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

Рис. 103. Экстракция камня мочеточника.

А — проведение экстрактора мимо камня в мочеточнике, Б — захватывание камня

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При окклюзирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы, внебрюшинные, чрезбрю-шинные, комбинированные. Для извлечения камня из верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым параректальным разрезом, нижнею — подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-иых шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточниковым катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофаново-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофаново-марлевым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой — 6—8 сут)

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из мо

чевых путей открыло новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в почках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием светопроводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

1. После чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику анте1радно (по ходу мочи).

2. Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со стороны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника ретроградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пункционный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточникового сегмента или оставить нефростомический дренаж.

Пункция почки и создание операционного канала осуществляются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выполнения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, с другой стороны, неправильное создание доступа — основная

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).

Трансуретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения этим доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.

После введения эндоскопа в почку или мочеточник любым из вышеуказанных доступов при конкрементах небольших размеров (до 0,5—0,6 см), локализующихся в мочеточнике, возможно их удаление с помощью корзинчатых или петельных экстракторов (типа Дормиа, Цейса и др.) (рис. 107). Для извлечения небольших конкрементов из почки используют различные щипцы-захва-тьг биопсийные, «алигатор», «куриная лапа» и др. (рис. 107). Процедура извлечения конкремента называется литоэкпракцией. Если рашеры конкремента достаточно велики для извлечения (литоэк-стракции), то необходимо его разрушить (произвести лнтотрипсию), а образовавшиеся фрагменты удалить. Для разрушения камней в мочевых путях при эндоскопическом лечении применяют как простые механические дезинтеграторы, так и более сложные приспособления, основанные на использовании различных физических явлений: ультразвук, электрогидравлический удар, импульсный лазер.

Проведение эндоскопии требует создания прозрачной оптической среды, поэтому при обоих методах в мочевые пути постоянно вводят раствор изотонической жидкости. Давление в лоха

страница 74
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.04.2019)