медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

почке; решение дифференциально-диагностических задач (опухоль или киста) с их помощью не всегда осуществимо, хотя и возможно. Сведений же о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Вместе с тем роль этих методов в диагностике опухолей почки остается весьма значительной, поскольку именно с них в большинстве случаев начинают рентгенологическое обследование при подозрении на наличие бластоматозного процесса.

Рентгенологическое обследование больного начинают с обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или п н е в м о-ретроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.

Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки.

Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами:

При сохранении функциональной способности почки, пораженной опухолью, на экскреторных урограммах выявляют деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки; ампутацию одной или нескольких чашечек, дефект наполнения лоханки; отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии (рис. 124).

При недостаточной четкости экскреторных урограмм с целью повышения контрастности изображения мочевых путей может быть использована инфузионная урография.

Важное значение в диагностике опухоли почки имеет н е ф р оРис. 123. Продолжение.

томография. На нефротомограмме опухоль распознается как ткань, имеющая большую контрастность, чем остальная почечная паренхима, с нечеткими краями. Внутри опухоли могут быть видны отдельные «лужицы» рентгеноконтрастного вещества. В противоположность опухоли, киста почки проявляется на нефротомограмме округлой зоной пониженной контрастности, поэтому особую ценность метод нефротомографии приобретает в дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки (рис. 125).

К ретроградной пиелографии при подозрении на наличие опухоли почки в последние годы прибегают значительно реже в связи с опасностью метастатического распространения опухолевых элементов. Причиной последнего является повышение при ретроградной пиелографии внутрилоханочного, а в связи с этим и интраорганного внутрисосудистого давления, особенно опасное во внутриопухолевых венозных лакунах. Поэтому ретроградную пиелографию следует производить только тогда, когда ни экскреторная урография, ни другие современные рентгенологические методы либо не применимы, либо не вносят ясности в диагноз. Признаки опухоли на ретроградных пиелограммах те же, что и на экскреторных урограммах.

Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не следует производить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае Сгустки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения, обусловленный опухолью.

В ряде случаев ценную дополнительную информацию об изме

нениях чашечно-лоханочной системы может дать полило и иционн о с исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (па спине, в полубоковом положении и па животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях в ряде случаев выявляют деформацию чашечек, которую не обнаруживают при исследовании в обычном положении.

С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, при использовании этих методов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с :>тим чрезвычайно важное значение в рентгенодиагностике опухолей почки приобретают сосудистые методы рентгенологического исследования. В последние годы широко применяют такие методы, как Рис 124. Экскреторная урн транслюмбальная аортография, селск-грамма при опухоли верч тивпая почечная артериография, вено-" чжлнего сегменте» кавография, почечная венография.

Л©ио11 почки ___ ? ??? (

// о ч е ч н а я а и г и аграфия — метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет1 1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т.е. дифференцировать опухоль от кисты; 2) обнаружить опухоли небольших размеров, локализующиеся в коре почки и не деформирующие чашечно-лоха ночную систему; 3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены); 4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы.

Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляриэа-ции пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль» характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом' отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы, для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка

в зоне опухоли и скопление рентгеноконтрастного вещества в виде «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефро-грамма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т. д. (рис 126).

Селективную почечную а ртериографи ю следует выполнять при необходимости уточнения данных аор-тографии (рис. 127).

При неопределенности получаемых ВО время ангиографии ^ис- 125 Опухоль иилмет сегмента

данных следует обязательно "Р"*и "очки н^хтоирю» производить фармакоар-териографию (см. главу П).

Нижнюю венокаваграфию без блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения помогают решить вопрос об осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 128, А).

Почечная венография — заключительный этап ангио-графического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 128, Б).

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазию опухоли в почечную веку обнаруживают на венограмме в виде дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки при венографии выявляют расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание рентгеноконтрастного вещества в яичковую вену у мужчин и яичниковую вену у женщин. В вене пораженной опухолью почки обнаруживают повышенное давление (165 —280 мм вод. ст.). Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком сдавления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, оно может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки, т. е. коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренокавальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

Следует подчеркнуть, что не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием» а также протяженРис. 126 Опухолевый узел верхнего ceiмента правой почки Аортограмма.

ностью опухолевого тромба в почечной вене (каким бы маленьким не был обнаруженный узел), поэтому почечную венографию следует выполнять обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует изменения последовательности, объема и продолжительности вмешательства.

В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких, грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следующую схему последовательности применения этих методов. Обследование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной

диагностики опухоли и кисты почки.

Вопрос о природе этих изменений точно решается с помощью pcini 1*1'<-ло1 ичп ы-го исследования. Этот этап обследовании lNH.l'lNilin С фсМО|4t.liHiiJ1 iii'-jvj С.]'р.чфии С ЦОЛучсHiKM ф;13 ПСЧСЧНСП ilHUin1 рафии, к 7и\* 'I'lu.fi' Н1'фр(и p:iM-мы i: .tKCK|XToptioi' \р1чр:-.ммы. При 1 oMiin'ti'.'itiHbix или отрицательных рсз\л1.Т|!'1а\ .'юртлчри<|Ч1И ИССЛС.'Н'КИШС ДОПОЛНЯЮ! it-леьтиыюи почеши Й дри-ри<-гpj-фти. а при (--трнца'К-льннх или. coMiiH'itvii.ii[i:\ pe3>:i(.iyi«ix поI .Л'ЛНСП l]itl[iM;iKt"HFil Ц<4 piiPut. 127. Опчхчль KcpxHL-ii' ceiMema артерио|рамма слева

фией. При получении картины оп\ \с-.'!и пс-чки при арчерио! \\\ -фш: нс.'Ч'Л *ii ней мроизкм/Ея i вепокавографию и селективную почечт in ьепеч рифии».

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференцировать оп

страница 82
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.02.2019)