медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ее вверх в подреберье, а внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, локализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более характерны для опухоли почки. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают с помощью рентгенологического исследования.

По обзорной рентгенограмме определяют контуры большого округлого образования, располагающегося ниже почки: контур поясничной мышцы отсутствует. Более четко эта дополнительная тень бывает видна на томограммах или после введения газа в за-брюшинное пространство (пневморетроперитонеум). На экскреторных урограммах и ретроградной уретеропиелограмме отмечают смещение почки кверху, ротацию ее, значительное отклонение мочеточника в медиальную сторону. Подобное же смещение почки можно выявить с помощью радиоизотопного сканирования или сцинтиграфии, ультразвукового сканирования, которое, кроме того, устанавливает плотную консистенцию образования. Если перечисленными методами не удается дифференцировать тень опухоли от изображения почки, то вопрос об отношении опухоли к почке решают с помощью почечной артериографии. Венокавография позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней полой вены опухолью, что имеет значение не только для уточнения диагноза, но и для решения вопроса об операбельности опухоли.

Дифференциальная диагностика. Забрюшинные опухоли чаще всего приходится дифференцировать от опухолей и кист почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кист и инкапсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Планомерное рентгенологическое обследование больного, включая почечную ангиографию, как правило, вносит полную ясность в дифференциальную диагностику еще до операции. В отдельных случаях окончательный диагноз ставят только после люмботомии и ревизии забрюшинного пространства.

Лечение, Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному оперативному лечению — удалению опухоли. Ввиду больших размеров забрюшинных опухолей, их спаяния с окружающими органами и тканями, в том числе нижней полой веной или аортой, операция вызывает значительные трудности, иногда требуется производить одновременную нефрэктомию, спленэктомию, резекцию желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Для выполнения такой расширенной операции необходим широкий люмболапарото-мический доступ.

Прогноз. При злокачественных забрюшинных опухолях прогноз малоблагоприятный: 5-летнего выживания добиваются лишь у небольшого числа больных. Такой прогноз связан с поздним распознаванием опухолей забрюшинного пространства, труднодоступных для большинства диагностических методов. Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.

Опухоли надпочечника. Эти опухоли делят на две основные, принципиально различные группы: опухоли, исходящие из коры надпочечника, и опухоли, исходящие из мозгового вещества надпочечника. Опухоли первой группы встречаются значительно реже.

К опухолям коры надпочечников относятся аденома, кортико-стерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и смешанные формы.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухолей определяются повышением продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералокортикоидов или андрогенов). При кортикостероме увеличивается выработка всех кортикостероидов и развивается синдром Иценко — Кушинга (ожирение, артериальная гипертензия, раннее половое созревание у детей и раннее угасание функций половых желез у взрослых). Для андростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характерен андреногенитальный синдром: раннее половое созревание у мальчиков, ложный гермафродитизм у девочек, вирилизация у женщин. При кортикоэстроме, продуцирующей эстрогены, развивается эстрогеногенитальный синдром: феминизация и половая слабость у мужчин. Альдостерома вследствие повышенного выделения альдостерона ведет к развитию первичного альдостеронизма (приступы мышечной слабости, судороги, артериальная гипертензия). При смешанных опухолях коры надпочечника наблюдается сочетание перечисленных выше признаков. В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани, — ганглионеврома или феохромоцитома (встречается значительно чаще). Морфологически феохромоцитома является доброкачественной опухолью, но иногда дает метастазы и примерно в 10 % случаев подвергается озлокачествлению.

Клиническая картина при феохромоцитоме определяется периодическим выделением ею в кровяное русло катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти вещества приводят к приступам пароксизмальной артериальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Иногда во время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован каким-либо внешним воздействием, как физическим (например, пальпацией опухоли), так и эмоциональным. Иногда заболевание принимает не пароксизмаль-ное, а постоянное течение.

Диагноз. Диагностика опухолей надпочечника основывается прежде всего на описанных выше характерных клинических признаках. Подтверждают диагноз данными лабораторных и рентгенологических исследований.

При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуцируемых ею гормонов: при кортикостероме — 17-кето-стероидов и 17-оксикетостероидов, при андростероме — 17-кето-стероидов, при кортикоэстроме — эстрогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание катехоламинов в моче, причем не только во время приступов, но и в промежутках между ними. Во время приступов пароксизмальной артериальной гипертензии выявляют гипергликемию и гликозурию. Ставят окончательный диагноз опухоли надпочечника и, главное, определяют сторону поражения с помощью рентгенологического исследования.

Неизмененные надпочечники видны на рентгеновских снимках (наиболее четко — на томограммах, выполненных в сочетании с пневморетроперитонеумом) в виде треугольных теней над верхними полюсами почек. При опухолевом поражении надпочечника тень его увеличивается и становится округлой (рис. 133). В последние годы с успехом применяют артериографию надпочечника.

Рис. 133. Опухоли надпочечника. Г с нт i еиогра м м ы.

Л — niu.'iBMt'ipt'rponepHTt'iffe ум — опу-xtijih [ipaHOiti надпочечника, Б ?-аорто]рамма омуьоль правого надпочечника (укачана стрелками)

Дифференциальная диагностика. Опухоли надпочечников по клинической картине чаще всего приходится дифференцировать от других эндокринологических (болезнь Иценко — Кушинга и др.) и системных сосудистых (гипертоническая болезнь) заболеваний, а по рентгенологическим признакам от опухоли или кисты почки, поджелудочной железы, от спленомега-лии. Наиболее важным способом дифференциальной диагностики является ангиография надпочечника.

Лечение. Как при доброкачественных, так и при злока

чественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное. Наилучший оперативный доступ к надпочечнику (как и при опухолях почки) — люмботомия по Нагаматцу. При необходимости люмботомию сочетают с лапаротомией. Важной особенностью операций по удалению опухоли надпочечника является необходимость в специальной подготовке и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде. При гормонально-активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем удаление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к острой надпочечниковой недостаточности. Равным образом необходимо применение катехоламинов после удаления феохромоцитомы.

В предоперационном периоде больным с феохро-моцитомой в течение 3 дней до вмешательства вводят адрено-блокирующие препараты, фентоламин (реджитин) по 1 мл 0,5— 1 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно или внутривенно. Подготовка кортикостероидными гормонами не должна быть длительной — накануне вечером и утром в день операции вводят по 75 мг гидрокортизона внутримышечно.

В послеоперационном периоде у больных, у которых удалили кортикостерому, проводят терапию кортикостероидными гормонами; в течение недели вводят внутримышечно гидрокортизон, постепенно уменьшая дозировку с 75 мг 6 раз в сутки до 50 мг 1—2 раза в сутки, а с 8-го дня после операции — преднизолон со снижением дозы от 15 до 5 мг/сут к 14-му дню после операции.

После удаления феохромоцитомы наибольшую опасность представляет острый коллапс, для предотвращения которого необходимы гемотрансфузия и внутривенное капельное введение ангиотен-зинамида (гипертензина) из расчета 3—10 мкг в минуту или норадреналина гидротартрата (4—8 мг на 500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 20—60 капель в минуту).

Прогноз. При опухоли надпочечника прогноз зависит от степени ее злокачественности и своевременности оперативного удаления. В последние годы благодаря успехам анестезиологии, совершенствованию оперативной техники, применению гормональных препаратов результаты оперативного лечения опухолей надпочечника значительно улучшились.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4 % всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.

У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.

Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко — в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их — мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

Большинство (95 %) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

Этиология.

страница 86
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.02.2019)