медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом мОча становится гнойной 11ри распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает ще-лочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли —cjwofe&ibL. МочеиспуСкание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.

Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-вла-галищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой.

Инфильтрующий рост опухоли может вызвать с давление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При с давлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии. Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря у детей прежде всего определяется ее локализацией и особенностями распространения. В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей ранним и ведущим симптомом является расстройство мочеиспукания; учащение и болезненность или затруднение мик-ции, императивные позывы. При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного треугольника наблюдается «закладывание» струи мочи. Гематурия обнаруживается редко — она появляется внезапно и при отсутствии болей. Боли в поясничной области возникают при локализации опухоли в районе расположения устья мочеточников.

Диагноз. В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны.

В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная п а л ь п а ц и я области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.

Цито л о г ицес кnе исследование осадка моч и играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Большое значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.

Отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.

Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.

При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину. Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при ее локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.

Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли.

По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего отека слизистой. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно отечно или зияет, иногда асимметрично расположено или совсем неразличимо. Солидный, или первично инфильтрирующий, рак мочевого пузыря распространяется только в толщу его стенки, такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.

При множественных новообразованиях мочевого пузыря отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135).

Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.

Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей.

При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136). При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.

Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расплавлению.

Наиболее ценные сведения о форме, величине, количестве, расположении опухолей мочевого пузыря получают с помощью осадочной цистографии (с бария сульфатом и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворси-^^^^^^^^^^^^^^^Ш^^^^^^И: нах.

Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цисто-грамме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^1 пузыря.

При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной урографии определяют снижение функции почек и задержку эвакуации мочи из чашечно-лоханочной системы и моТазовая веногра-ф и я выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполРис. 135 Цистосконическая картина при ^ ^ опухолях мочевого пузыря. нение ТЗЗОВЫХ вен, ИЗбытоЧА — папиллома, Б — рак НОС развитие МеЛКОИ ВСНОЗной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).

Лимфангиоаден о графин позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракаваль-ных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются (рис. 138). Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного л и м-фосканирования или лимфосцинтиграфии.

Рис» 136 Рак левой стенки мочевого пузыря Цистофамма

Все указанные выше признаки поражения лимфатических узлов, выявляемые при ли мфографи и, могут быть также обусловлены липоматозными и фиброэно-склеротическими изменениями, которые рентгенологически невозможно отдифференцировать от метастатических. В связи с этим лимфография не является абсолютно достоверным методом определения метастатического поражения лимфатического аппарата.

В настоящее время стали шире применять трансабдоминальную и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое сканирование) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки (рис. 139). Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном мочевом пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный и горизонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картинам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: 1) опухоль, занимающая слизистый и поделизистый слой; ультразвуковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опухоль, и

страница 88
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)