медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

нфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опухоль, распространяющаяся за пределы пузырной стенки.

Дифференциальная диагностика. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого

Рис. 137. Рак мочевого пузыря. Тазовая венограмма.

J, Рис 13S, Рак мочевого пузыря. Лимфо-грашмы

А - сосудистая фаза — деформация лимфатических сосудов, Б - аденографичсская

фаза — дефекты наполнения и лимфоузлах

пузыря, хронический геморрагический цистит, г-ранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.

Цистосконическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочеРис. 139. Неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря (продольный срез) Эхограмма.

вого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного.

При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.

У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей необходимо предварительно провести противовоспалительную терапию, направленную на ликвидацию цистита и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть данный диагноз.

Лечение. Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндо-везикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии.

Оперативное лечение имеет несколько вариантов.

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовези

кальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.

Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты.

Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды.

Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляция опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.

Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.).

Резекция мочевого пузыря (иссечение части органа) нашла широкое распространение в урологической практике.

При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря. Достоинство метода — сохранение органа и нормального мочеиспускания.

Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтри-рующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.

При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на передней или переднебоковой стенке, не захватывающие и не инфильтрирующие ни устьев мочеточников, ни шейки мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции.

Для этой операции делают продольный срединный или дугообразный надлобковый разрез передней брюшной стенки. После обнажения передней стеики мочевого пузыря производят мобилизацию той его половины, где располагается опухоль. При этом острым и тупым путем отделяют верхушку мочевого пузыря от брюшины и пересекают урахус. С целью тщательного гемостаза перевязывают

Рис. 140. Резекция мочевого пузыря по поводу опухоли.

верхние, а иногда и нижние пузырные артерии и вены. После мобилизации мочевого пузыря его широко вскрывают поперечным разрезом и иссекают сегмент стенки пузыря, где располагается опухоль. Разрез должен проходить через все слои стенки пузыря на расстоянии не менее 2 см от края опухоли. Образовавшийся дефект стенки пузыря ушивают двухрядными узловыми кетгутовыми швами (рис. 140). Операцию заканчивают эпицистостомией. К месту резекции подводят целлофаново- или рези ново-марлевый тампон и резиновую дренажную трубку. В случае необходимости клетчатку таза дренируют через запирательное отверстие.

При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположении его вблизи опухоли наряду с резекцией мочевого пузыря производят уретро-цистоанастомоз. Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя Зсм от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочевого пузыря (рис. 141).

При локализации опухоли на верхушке мочевого пузыря резекцию его выполняют с удалением покрывающей верхушку брюшины и урахуса.

В послеоперационном периоде тампон, подведенный к резецированной стенке мочевого пузыря, удаляют через 2—3 сут, а резиновую дренажную трубку из паравезикального пространства — на 11 — 12-е сут, т. е. к моменту заживления раны пузыря и формирования рубца. В случае несостоятельности шва мочевого пузыря и подтекания мочи в рану дренаж удаляют после прекращения выделения по нему мочи. К 12—14-му дню после операции формируется надлобковый мочепузырный свищ, дренаж из него удаляют и по уретре в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер с целью заживления надлобкового свища. После удаления катетера восстанавливается естественное мочеиспускание.

При послеоперационном ведении больных, перенесших резекРис. 141. Уретероцистоанастомоз слева при резекции мочевого пузыря.

цию мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом, требуется постоянное внимание к функции интубирующей мочеточник дренажной трубки. Последнюю оставляют с целью предотвращения несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья и создания более благоприятных условий для формирования анастомоза, которое завершается к концу 2-й недели послеоперационного периода. Интубирующую трубку удаляют по истечении этого срока.

Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза. Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами).

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из переливания крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и подготовки кишечника. В течение трех дней ежедневно назначают сифонные клизмы, щадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (таблетки к а нами цн на по 0,5 г 2 раза в день, левомицетина по 0,5 г 4 раза в день).

Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двух-моментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию. Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15 %.

Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки. После пересечения пу-зырно-лобковой и пузырно-простатической связок и мочеиспускательного канала мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками (рис. 142). Затем полость таза дренируют по мочеиспускательному каналу и через рану надлобковой области.

Метод пересадки мочеточников в кишечник, дающий больному возможность произвольного мочеиспускания, является наиболее предпочтительным способом отведения мочи. Его выполняют при относительно удовлетворител

страница 89
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)