медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

ьном состоянии больного и сохраненном тонусе верхних мочевых путей.

Уретеросигмоанастомоз (пересадка мочеточников в сигмовидную кишку) производят как первый этап экстирпации мочевого пузыря или одновременно с ней (рис. 143).

Из многочисленных модификаций пересадки мочеточников в кишечник следует применять те, которые являются наиболее простыми по выполнению и наименее травматичными, обеспечивают хорошую фиксацию культи мочеточника внутри кишки, исключают натяжение мочеточника. Большинство урологов и хирургов в этой связи применяют методы Тихова и Миротворцева.

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretencae находят мочеточник, просвечивающийся через брюшину в виде беловато-желтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину и на протяжении 4—5 см тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки. Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки. Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной 1 —1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов адвентицию мочеточников, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.

Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок.

Пересадку мочеточника на кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности, при резко нарушенном тонусе мочеточников.

При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной об части Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки Обнажив мочеточник, выделяют ejo с окружающей клетчаткой Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры Центральный конец пересеченного мочеточника выводят на кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки Рану брюшной стенки послойно зашивают Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2—2,5 см над уровнем кожи Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник

Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания. В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирую-щие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т. е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья.

После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого. Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеостомии исход проведенной пластической операции зависит от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде. Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т.е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок. Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.

В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие с давления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.

Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.

Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутри пузырными инстилляциями тиофос-фамида (ТиоТЭФ) и дибунола (ионола), суспензией БЦЖ.

Прогноз. После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые, 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.

ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Средний возраст заболевших — около 50 лет. У детей опухоли мочеиспускательного канала встречаются крайне редко, чаще они носят доброкачественный характер: полипы, папилломы, кондиломы.

Этиология. Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала не изучены до конца. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры.

Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше, чем у мужчин. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы.

Патогенез. Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной части уретры. В течение заболевания может возникать тотальное поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизация.

Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени развиваются экзо-фитно и могут вызывать сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе уретры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзо

фит но или эндофит-но — с поражением спонгиозного и кавернозных тел, тканей промежности и мошонки. Переходно клеточный рак мочевого пузыря часто дает имштантационные метастазы в зону задней уретры.

Рис. 144. Рак мочеиспускательного канала у

женщины.

Me та ста зирова ние злокачественных опухолей уретры происходит гематогенно и по лимфатическим путям. Региональные пути лим-фооттока — паховые и тазовые лимфатические узлы. Злокачественные опухоли передней уретры обычно метастази-руют в глубокие паховые, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Гистологически различают переходноклеточный и сквамозный рак. Случаи аденокарциномы уретры яапяются редкими. Результаты гистологических исследований указывают на большое число ниэкодифференцированных злокачественных опухолей мочеиспускательного канала. К числу редко встречающихся опухолей следует относить аденокарциному куперовых желез, саркому и мела ному уретры.

Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала также проводится по системе TNM.

Симптоматика и клиническое течение. Ранние стадии новообразований уретры не имеют клинических проявлений. Возможно появление болей при мочеиспукании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспускательном канале,

страница 90
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)