медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

появляются мутные выделения.

Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источником кровотечения и выявляются визуально {рис. 144).

Более поздние стадии характеризуются объемным процессом в зоне поражения, выраженными нарушениями мочеиспускания или признаками генерализации заболевания.

Диагноз. У девочек и женщин диагностика новообразовании уретры не сложна, она выполняется в ходе консультативных осмотров гинекологом. Двуручное исследование при опорожненном мочевом пузыре (при необходимости с введенным в уретру катетером) помогает характеризовать местную распространенность проПри объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпируют уретру. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Решающая роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин принадлежит ретроградной уретроцистоскопии, биопсии подозрительных участков ткани.

Лечение. При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от строения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцированноети и распространенности по категориям TNM.

При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у жен-щин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции.

При кондиломах уретры и мелких папилломах проводят лечение химиотерапевтическими препаратами (инстилляция линимента или 5 % геля 5-фторурацила, ТиоТЭФ) или хирургически. Оперативное вмешательство при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии удаляются эндоскопически методом электрорезекции.

Воздействие лазерным излучением через кварцевое моноволокно при помощи операционного лазерного уретроцистоскопа также эффективно, особенно при метастатических переходно-клеточных опухолях мочевого пузыря, имплантировавшихся в уретре.

Профилактика рака мочеиспукательного канала не имеет существенных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение заражения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых связях. Рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря необходимо всегда начинать контрольный его осмотр с ретроградной ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных имплантационных метастазов.

Рак мочеиспускательного канала требует комбинированного лечения (операция, облучение, полихимиотерапия). Применение противоопухолевых антибиотиков — блеомицина и андриабластина может улучшить результаты выживания при поражении лимфатических узлов и отдельных органов.

При злокачественной опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин выполняют циркулярную резекцию уретры с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией. Возможны расширенные операции с удалением вульвы. Результаты исследования лимфатической системы определяют необходимость удаления пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов.

У мужчин возможно выполнение резекции уретры, иногда ее удаление или ампутация полового члена при поражении кавернозных тел в ходе комбинированного лечения.

Прогноз. При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы и поэтому прогноз заболевания значительно хуже. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 25 %, а в случаях лимфатического метастазирования результат зависит от своевременности диагностики, объема проведенных лечебных мероприятий, как и от степени дифференцированности и строения самой первичной опухоли.

ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевание развивается вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желез, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом отделе уретры. Заболеваемость достигает 80 % У мужчин после 50 лет, увеличивается в более поздних возрастных группах и является наиболее частой причиной нарушения функции мочевого пузыря. Старше 70 лет 75 % мужчин в различной степени страдают от аденомы предстательной железы. Следует отметить, что распространенность заболевания не отражена показателями обращений за медицинской помощью, к которой прибегают только больные с выраженными клиническими симптомами.

1 С точки зрения морфогенеза заболевания наиболее правильно назвать его «нодулярная гиперплазия слизистых желез», однако ввиду традиционно принятых в настоящее время терминов «аденома предстательной железы» и «аденома парауретральных желез» в данном издании учебника будут употребляться оба наименования.

Этиология. Причина возникновения аденомы предстательной железы неясна. Имеются убедительные свидетельства о связи возрастных изменений в эндокринной системе с гиперплазией парауретральных желез. Известно отсутствие ра4зь*1тия этого заболевания у евнухов. Связь аденомы предстательной железы с половой активностью не установлена однозначно. Заболевание встречается как у лиц с интенсивной или пониженной сексуальной активностью, так и у служителей культа, давших обет безбрачия. С определенностью отсутствует связь заболевания с венерическими и хроническими инфекциями органов мочеполовой системы. У молодых мужчин возникновение аденомы предстательной железы является исключительно редким.

Аденомы парауретральных желез можно рассматривать как проявление «мужского климакса».

Патогенез. У новорожденного масса предстательной железы составляет несколько граммов. В ходе полового созревания ее масса увеличивается и к 18 годам достигает 20 г. В норме масса и строение органа не изменяются на протяжении последующих 25 лет, у 25 % мужчин в пожилом и старческом возрасте наблюдается ее атрофия, а у большей оставшейся части — увеличение парауретральных желез, выраженное в различной степени.

Многочисленные исследования гормонального статуса больных выявили закономерности, дополняющие представление о патогенезе заболевания. Обнаружено, что содержание тестостерона одинаково как в нормальной предстательной железе, так и в измененной аденоматозной гиперплазией ткани, в то время как уровень дигид-ротестостерона в последней пятикратно повышен. Лабораторное моделирование заболевания на собаках с удаленными тестикула-ми, получавших дигидротестостерон в качестве заместительного лечения, приводило к развитию заболевания, подобного аденоме предстательной железы. При этих исследованиях было выявлено, что эстрадиол действует как синергист дигидротестостерона в развитии модели доброкачественной гиперплазии.

Патологическая анатомия. Морфологическими исследованиями установлено, что источником роста аденоматозных узлов являются слизистые парауретральные железы, а не альвео-лярно-трубчатые железы, как при раке предстательной железы. В начале заболевания процесс развивается диффузно под слизистой оболочкой простатического отдела мочеиспускательного канала, в последующем пролиферация идет неравномерно с основным ростом вперед от дна простатической части уретры с формированием средней доли аденомы, позже экзофитно от латеральных частей предстательной железы с образованием боковых долей новообразования.

В течение заболевания аденоматозная ткань растет по направлению кнаружи, к анатомической капсуле предстательной железы, сдавливает ее и приводит к увеличению размеров всего органа (подпузырная форма). Распространение роста внутрь мочеиспускательного канала и мочевого пузыря также приводит к уменьшению его просвета и нарушению транспорта мочи (внутрипузырная форма). При этом размеры предстательной железы при ректальной пальпации могут быть не увеличенными. Масса аденомы предстательной железы колеблется от нескольких граммов до 400 г и более. В ходе увеличения объема аденоматозной ткани развивается сдавление собственно ткани предстательной железы между анатомической капсулой органа и растущими узлами. Слой ткани, отделяющий узлы аденомы и ткань предстательной железы, называют хирургической капсулой.

В зависимости от соотношения железистой, соединительной и мышечной ткани при гистологическом исследовании аденомы парауретральных желез различают железистую, фиброзную, миоматозную и смешанные формы заболевания.

Развитие аденомы гтарауретральных желез вызывает изменение кривизны, удлинение и сужение просвета простатического отдела уретры. Просвет мочеиспускательного канала преображает сложную щелевидную форму, практически сомкнут: в этой зоне локализуется причина инфравезикальной обструкции. Чтобы преодолеть сопротивление в зоне инфравезикальной обструкции, необходимо все более высокое внутрипузырное давление и сокращение мышечных структур стенки мочевого пузыря с большей силой. Мышца детрузора, как и любая мышца, в условиях повышенной нагрузки подвергается гипертрофии. В условиях постоянной и нарастающей нагрузки процессы компенсации путем гипертрофии с течением времени нарушаются, компенсация срывается, сократительные свойства мышц стенки мочевого пузыря утрачиваются, что имеет типичные патологоанатомические проявления: гипертрофия, удлинение гладкомышечных клеток, их вакуолизация, замещение соединительной тканью. Стенка мочевого пузыря утолщается, причем между отдельными гипертрофированными пучками образуются углубления слизистой оболочки — формируется трабекуляркость слизистой оболочки. На поздних стадиях декомпенсации стенка органа истончается. Слизистая оболочка пролабирует между мышечными волокнами и образует одиночные или множественные ложные дивертикулы, которые в отличие от истинных не содержат в составе своем мышечн

страница 91
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2019)