медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

редстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухолевое поражение уретры и даже фимоз. Различение перечисленных заболеваний осуществляют на основании объективных методов исследования. Так, рак предстательной железы имеет характерные признаки при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы, имеющей неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, в то время как воспалительные изменения предстательной железы проявляются болезненными ощущениями при ее пальпации и изменениями консистенции, которая становится пастозной, при отсутствии выраженного увеличения. Ультразвуковое абдоминальное и трансректальное исследование предстательной железы выявляет акустическую картину увеличенных узлов аденомы гомогенной эхоструктуры и оттесненную собственно предстательную железу, можно различить боковые и среднюю доли аденомы; при раке предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, в то время как для хронического простатита характерны диффузные изменения плотности органа. Стриктура мочеиспускательного канала выявляется при уретрографии в виде сужения.

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря и симптом «фонтанчика» при уретрографии указывают на наличие склероза шейки мочевого пузыря. Уретроцистоскопия выявляет природу обструкции визуально и является заключительным приемом дифференциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башенного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

Лечение. При консервативном лечении многолетний опыт применения лекарственных веществ, особенно гормональной природы, не выявил возможностей добиваться уменьшения величины аденоматозной ткани и полной ее инволюции. Применение эстрогенов не приводит к существенному и стойкому положительному эффекту, осложнения гормонального лечения эстрогенами являются частыми, нередко даже тяжелыми и мучительными для больного. Назначение прогестагенов — оксипрогестерона капроната

25 % раствора 2 мл в мышцу 1 раз в неделю или депостата по 2,0 мл 10 % раствора в мышцу 1 раз в неделю — облегчают симптомы заболевания, но не избавляют от него. Назначение леворина в таблетках по 0,25 3—4 раза в сутки курсом в течение 3 мес также не дает стабильных результатов.

Наиболее эффективным за последнее время оказался опыт применения препаратов растительного происхождения — таденан (Франция) или трианол (Югославия) по 2 капсулы 2 раза в сутки в течейие 2 мес.

Лечение конгестивных и воспалительных процессов в семенных пузырьках (везикулит), предстательной железе (простатит), нередко сопутствующих течению аденомы парауретральных желез, является необходимым. Оно уменьшает дизурию и облегчает страдания больных. Антибактериальное лечение, физиотерапия и применение лекарственных средств биологического происхождения [раверон (Швейцария, Югославия) по 2,0 мл в мышцу через день в течение 4 нед] позволяют добиваться длительной ремиссии заболевания и может быть этапом подготовки больного к хирургической операции.

При оперативном лечении в практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления аденомы предстательной железы: трансуретральный, чреспузырное по Фрей-еру, позадилобковый по Миллину, промежностный по Янгу (рис. 151, А). Перечисленные способы предусматривают возможность удаления тканей аденомы предстательной железы.

Трансуретральная электрорезекция (ТУР) выполняется при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала (рис. 151, Б).

Эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (ретроградная уретроцистоскопия) является первоочередным этапом трансуретральной операции. Осмотр начинают с мочеиспускательного канала при непрерывном введении промывной жидкости, оценивают функциональное состояние наружного сфинктера, представляющего концентрическое замкнутое образование, открывающееся перед потоком жидкости при продвижении инструмента. На 6 ч по циферблату за наружным сфинктером расположен семенной бугорок — хол-мовидное образование высотой до '/з диаметра мочеиспускательного канала, имеющего в этой зоне просвет в форме подковы. Данный отдел уретры называется простатическим, его протяженность у здоровых мужчин позволяет увидеть от семенного бугорка перспективу панорамы заднего отдела мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент в мочевой пузырь. Узлы аденомы предстательной железы вызывают сдавление просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают его. Эндоскопическая картина по форме напоминает занавески на окне. Инструмент (с некоторым усилием) удается продвигать вперед и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату, похожа на большой холм, ограниченный справа и слева нависающими боковыми долями. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейкн мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, устья смещаются латерально, трудно достижимы при необходимости катетеризации. Трабекулярность слизистой оболочки — следствие гипертрофии детрузора — под

тверждает наличие инфравезикальной обструкции Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов

После осмотра уретры и мочевого пузыря хирург приступает к электрорезек ции Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты (рис 152) Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется обратным током жидкости путем промывания Аденома срезается до границы с хирургической капсулой Кровотечение останавливают диатермокоа-гуляцией Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером

Трансуретральный доступ является наилучшим. Он позволяет сократить время пребывания больного в стационаре вдвое, летальность также сравнительно меньше. Однако следует подчеркнуть, что трансуретральная электрорезекция аденомы — это не «легкая» или «маленькая» операция, как полагают многие врачи. Эта операция трудна и опасна своими осложнениями (кровотечение, ТУР-синдром и др.). Необходимо сложное, специальное оборудование, длительная и тщательная подготовка хирурга, общее обезболивание или перидуральная анестезия.

Распространено мнение, что трансуретральным путем следует удалять аденомы в первой и второй стадии и только малых размеров (менее 50 г), особенно при выраженной средней доле, склеротических изменениях в железе («маленькая фиброзная аденома»).

Рис. 152. Удаление ткани аденомы предстательной железы петлей резектоскопа

Возможность электрорезекции при большой аденоме определяется в первую очередь мастерством хирурга и техническим обеспечением операции.

Противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются анкилоз тазобедренного сустава, большие размеры аденомы и ретротригональный рост узлов, третья стадия заболевания.

Чреспузырная энуклеация узлов аденомы предстательной железы (см. рис. 151, В) выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета мочевого пузыря.

После ревизии мочевого пузыря вскрывают слизистую оболочку, покрывающую узлы в области передней комиссуры аденомы или надрывают ее указательным пальцем правой руки, введенным через шейку мочевого пузыря в просвет простатического отдела уретры и деликатными и дозированными усилиями фаланги указательного пальца, двигаясь по окружности аденомы, отделяют узлы от хирургической капсулы — собственно предстательной железы и в завершение — от мочеиспускательного канала в апикальной зоне Существенную помощь в выделении узлов оказывает прием, заключающийся в поддавании предстательной железы кверху, по направлению лобкового симфиза и мочевого пузыря двумя пальцами левой руки, введенной в прямую кишку, что позволяет контролировать правильный ход выделения узлов и произвести двуручную пальпацию после завершения энуклеации На ложе удаленных узлов в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от уретрального катетера накладывают два или три поперечных кетгутовых шва оо -образной формы, контролируют положение мочеточниковых устий и завершают операцию двуслойным ушиванием мочевого пузыря наглухо или с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа Дополнительный гемостаз достигается легким дозированным натяжением уретрального баллонного катетера, введенного в мочевой пузырь на 3—4 ч Умеренная примесь крови, похожая по цвету на мясные помои, не должна вызывать опасений медицинского персонала в первые сутки по^ле операции Непрерывное капельное промывание мочевого пузыря растворами фурацилина или 0,9 % раствором натрия хлорида в первые сутки после операции предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок

Уретральный катетер может быть при необходимости удален через 3—4 дня после формирования простатической части уретры. В последующем мочепузырный свищ заживляют при дренировании мочевого пузыря уретральным катетером и восстанавливают мочеиспускание. При инфекции мочевых путей и придаточных половых желез рекомендуется выполнять операцию двусторонней вазорезекции (пересечение и перевязку семявыносящих протоков) для профилактики эпидидимоорхита после операции.

К числу недостатков операции следует отнести невозможность полной визуальной остановки кровотечения из ложа и трудность деликатного удаления малых аденом, измененных хроническим воспалительным процессом. Наиболее частым показанием к чреспузырной аденомэктомии предстательной железы являются большие размеры узлов, внутри пузырное и ретротри тональное их распространение.

При позадилобковой аденомэктомии внебрюшинным доступо

страница 94
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.02.2019)