медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

м над лобковым симфизом (см. рис. 151, Г) вскрывается предпузырное пространство, мочевой пузырь не вскрывают, а отодвигают краниально. Доступ к аденоматозным узлам осуществляют через разрез иа передней стенке капсулы, после чего их вылущивают пальцем. Гемостаз осуществляют визуально. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер и зашивают капсулы узловыми швами. Таким приемом трудно удалять аденомы больших размеров с преимущественным внутрипузырным распространением. В то же время аденомы предстательной железы малых размеров, особенно в сочетании со склеротическими изменениями, вызванными хроническим простатитом, являются хорошим показанием для этой операции.

Преимущественно пожилой и старческий возраст больных аденомой парауретральных желез, высокая частота серьезных сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких, печени, хроническая почечная недостаточность и хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы не позволяют во всех случаях делать операцию радикально, в полном объеме сразу. Лечение приходится разделять на два этапа. При аденоме предстательной железы, осложненной почечной недостаточностью, одним из методов лечения является создание надлобкового мочепузырного свища.

Цистостомия может быть выполнена методом чрескожной пункции мочевого пузыря (рис. 153, А) с последующим установлением в нем дренажной трубки (рис. 153, Б) или оперативно, доступом через надлобковую область. Такая операция называется эпи-цистостомией. Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к следующему этапу — аденомэктомии в более благоприятных условиях.

В настоящее время 2-этапную аденомэктомию выполняют редко, как исключение. Для некоторых больных с тяжелым общим состоянием из-за сопутствующих заболеваний эпицистостомия является единственной пожизненной мерой паллиативного лечения. В таких случаях может быть также выполнена паллиативная трансуретральная элекрорезекция ткани аденомы предстательной железы в минимальном объеме. Создаваемый в ходе такой операции канал для мочи позволит больному опорожнять мочевой пузырь самостоятельно, избавит его от тяжелой инвалидизации, связанной с ношением мочепузырного дренажа и мочеприемника.

Суммарная концепция лечения больных аденомой предстательной железы может быть выражена в следующем.

На первой стадии аденомы предстательной железы, как

Рис. 153. Последовательность выполнения троакарной эпицистостомии. Объяснение в тексте.

правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может включать лекарственные препараты, особенности режима — активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, копченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение запоров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспускания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсутствие остаточной мочи, может быть предпринята операция — трансуретральная электрорезекция аденомы.

На второй стадии больному показано оперативное лечение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выражены. Главный критерий прогрессирования заболевания — появление остаточной мочи и снижение почечной функции.

На третьей стадии при полной декомпенсации функции почек и мочевых путей необходимо прежде всего выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мочевых путей, улучшение функционального состояния печени, органов сердечно-сосудистой системы.

Это может быть достигнуто дренированием мочевого пузыря через свищ, а в некоторых случаях временно необходима чрескож-ная пункционная нефростомия.

Если необходима длительная катетеризация мочевого пузыря, то надежным способом предотвращения эпидидимоорхита является двусторонняя вазорезекция (перевязка и пересечение vas def-ferens).

Прогноз. Для жизни больного с аденомой парауретральных желез прогноз вполне благоприятный. Своевременное выявление, хирургическое лечение на I и II стадиях заболевания дает хорошие результаты, летальность при всех видах операций составляет менее 2 %.

Рак предстательной железы. Распространенность заболевания изменяется от 2—3 % в нашей стране до 12 % от числа злокачественных опухолей у мужчин в США, где рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей. При аутопсиях частота выявления скрытых форм рака предстательной железы достигает 45 %.

Этиология. Причина возникновения рака предстательной железы до настоящего времени окончательно не выяснена. Заболевание нередко выявляют в возрасте после 45—50 лет, к 80 годам его частота возрастает.

Экспериментальные и клинические исследования канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена мужских половых гормонов (андрогенов) с возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гормональной зависимости. Известно резкое прогрессирование опухоли при экзогенном поступлении препаратов тестостерона.

Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярно-трубчатых желез органа. Особенно часто злокачественный процесс возникает в периферийных ее отделах, преимущественно — в каудальном, что отличает рак предстательной железы от аденомы, развивающейся из слизистых желез в парауретральной краниальной части органа.

В основу морфологической классификации рака предстательной железы положены два основных принципа: 1) гистогене.3 опухоли и 2) степень диффе-ренцировкн. В зависимости от гистогенеза выделяют железистый рак (аденокар-цинома), плоскоклеточный рак I, II и III степени дифференцировки. В зависимости от соотношения стромы и паренхимы опухоли, т. е. особенностей характера ее роста, можно выделить скирр (строма значительно доминирует над паренхимой) или скиррозный рак и солидный рак (паренхима преобладает над стромои). Различают светло клеточную н темноклеточную аденокарциному, аденокарциному тубуляторного, альвеолярного или тубулярно-альвеолярного строения, слизеобра-зующие аденокарциномы.

Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за его пределы — капсулу предстательной железы, проникает в соседние органы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Распространение опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз заболевания.

Классификация. Для практического применения используют классификацию Международного агентства по изучению рака по системе TNM. В классификации используются следующие обозначения первичной опухоли:

ТО — отсутствуют клинические проявления (признаки) опухоли либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;

Т1 — внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы;

Т2 — опухоль ограничена пределами железы:

ТЗ — опухоль распространяется за пределы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;

Т4 — фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.

В ходе распространения по лимфатическим путям обычно поражаются запирательные, подвздошные и подчревные комплексы лимфатических узлов, определяющие категорию N.

Костные метастазы являются типичным проявлением гематогенного распространения рака предстательной железы, определяющие категорию М. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.

Симптоматика и клиническое течение. В начальной стадии рака предстательной железы клинические проявления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного канала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеиспускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его с давлении — симптомы инфравезикальной обструкции.

Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.

Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.

Диагноз. До настоящего времени самым лучшим методом диагностики данного заболевания остается пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Любой врач обязан выполнять это исследование и интерпретировать его результаты. Каждый мужчина после 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. В ходе исследования врач пальпирует все участки железы и выявляет те, которые более плотные. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе хрящевидной консистенции требует уточнения диагноза.

Трансректальная аспирационная биопсия предстательной железы выполняется тонкой иглой (рис. 154, А), позволяющей получить материал на предметное стекло для последующего цитологического исследования.

Трансперинеальную биопсию предстательной железы выполняют под общим обезболиванием при помощи специального тонкого инструмента — биопсийного троакара (рис. 154, Б). Пункцию подозрительного участка в предстательной железе производят через промежность под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, либо под ультразвуковым наведением в ходе трансректального сканирования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения

Рис. 154. Биопсия предстательной железы.

А — трансректальная тонкоигольная, Б — трансперинеальная троакарная

акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Более высокой разрешающей способностью отличается трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (рис. 155),

Лабораторные приемы диагностики рака предстательной железы имеют большое клиническое значение. При помощи радиоиммунологического и иммуноферментного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предстательной железы. Несмотря на то что повышение активности кислой фосфатазы может быть обуслов

страница 95
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.04.2019)