медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

лено и другими причинами, доказано его важное клиническое значение для этой категории больных. Повышение активности кислой фосфатазы сопровождает распространение рака предстательной железы за пределы ее истинной капсулы и может указывать на наличие костной деструкции метастатической природы и определять прогноз заболевания. Важно отметить, что повышение активности кислой фосфатазы возникает за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены рентгено-радиологическими методами.

В настоящее время доказано важное значение повышенного содержания в крови специфического антигена предстательной железы и альфа-семинопротеина, что позволяет применять новые иммунохимические методы для ранней диагностики опухолей предстательной железы, диспансерного наблюдения за больными в ходе лечения и прогнозирования его результатов.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остео-бластических и смешанных (остеобластических с элементами ос-теолизиса) костных метастазов (рис. 156), метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидрогенеза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходяРис. 155. Опухоль предстательной железы. Трансректальная ультразвуковая скано-грамма.

щей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной железы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовидной формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаде-нография (для распознавания метастатического поражения лимфатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является заРис. 156. Метастазы раке предстательной железы н кости таза. Рентгенограмма,

кдючение цитологического и гистологического исследования пунктата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения заболеваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими являются неспецифический хронический простатит, протекающий с образованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни предстательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение. 3локачественные, гормонально-зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, гран су ре тральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцирован-ности опухоли, с учетом состояния больного.

Локализованные случаи рака предстательной железы высокой

степени дифференцированности Tl—Т2, N0M0 могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромеж-ностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфатических узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение Ш)Со. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T0N0M0, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.

Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хаггинсом в 1941 г., основано на трех положениях.

1. Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе секрецию гонадотропного гормона (стимулирующего продукцию андрогенов).

2. Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на периферических тканевых рецепторах и путях метаболизма.

3. Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на метаболизм тканей предстательной железы.

Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. Необходимо сообщить больному, что волосы на подбородке, щеках расти будут, голос не изменит тембра, однако способность к половым сношениям может уменьшиться. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия.

В прошедшие годы широко применялись при раке предстательной железы синэстрол (по 2—4 мл 2 % раствора в сутки внутримышечно, диэтилстильбэстрол по 2,0 мл 3 % раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов — эти

нил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160—240 мл 1 раз в 2—4 нед внутримышечно.

Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.

Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты — «Хонван», «Фосфэстрол» для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстра-мустина — комбинированного препарата эстрацит («Лео», Швеция) при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, циклофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13—50 % случаев от числа наблюдений.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.

Отмечено, что приблизительно у 5 % больных лечение эстрогенами не имеет эффекта либо достигается временный эффект, а затем наступает «эстрогенная резистентность», что подтверждается исследованиями уровня гормонов плазмы. Для таких случаев накоплен опыт лучевого воздействия на переднюю долю гипофиза протонным пучком, что позволяет преодолеть эстрогенную резистентность и продлить ремиссию.

В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций («Супрефакт»), длительно функционирующих подкожных депо («Золадекс», Германия) позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.

Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержаться от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал чВ опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.

Прогноз. Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированное™ и от стадии заболевания.

Простатэктомия в стадиях Tl—T2N0M0 позволяет достигать пятилетнего выживания 74—84 % больных и десятилетнего 55—56 % больных. Лучевая терапия дает пятилетнюю выживаемость 72—80 % больных, десятилетнюю — 48 %. Сравнимые результаты лучевого и хирургического лечения позволяют отдавать предпочтение в некоторых

страница 96
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2019)