медицинский каталог




Урология

Автор ред. Н.А.Лопаткин

поиске дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.

Рентгенологические исследования являются основополагающими в распознавании метастазирования опухолей яичка. Прямая лимфангиоаденография выявляет поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, средостения, она абсолютно необходима всем больным с опухолями яичка, поскольку они рано распространяются по лимфатической системе и образуют массивные опухолевые ее поражения. Рентгеновское исследование органов грудной клетки необходимо при оценке метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и ве-нокаваграфия позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших забрюшинных лимфатических метастазах.

Дифференциальная диагностика. При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется диагностическая пункция водянки, аспирация жидкости и ее цитологическое исследование, решение вопроса об оперативном лечении водянки.

Лечение. При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с включением хирургических, лекарственных и радиологических приемов.

Главной проблемой лечения является своевременность и последовательность выполнения предоперационного облучения, удаление первичного очага, диагностической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.

Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия, лимфа-денэктомия) необходимо практически во всех случаях, поскольку она позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Аспирационная пункционная или открытая биопсия может считаться приемлемой в случае единственного яичка, в остальных ситуациях она может стимулировать диссеминацию процесса.

При злокачественных опухолях у детей (рабдомиосарко-ма — орхиобластома и эмбриональная карцинома) требуется применение, так же как у взрослых больных, комплексной терапии: орхиэктомия, расширенная резекция окружающих тканей, расширенное удаление ретроперитонеальных лимфатических узлов, химио- и радиотерапия.

Операция выполняется через разрез в паховой области. На семенной канатик, выделенный с окружающими тканями, накладывают мягкий резиновый турникет и после этого выделяют, ревизуют яичко. При опухоли яичка семенной канатик пережимается, его элементы перевязываются на уровне вскрытого внутреннего пахового кольца, яичко удаляют. Операцию завершают реконструкцией пахового канала и дренированием мошонки на одни сутки.

Негерминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую радиочувствительность. При этих заболеваниях выполняют предоперационное облучение, радикальное удаление первичного очага, облучение зоны забрюшинных лимфатических узлов. Химиотерапия повышает эффективность лечения в поздних стадиях.

Тератобластома и эмбрионально-клеточный рак яичка требуют удаления яичка и придатка и последующего оперативного удаления всех лимфатических узлов забрюшинного пространства и окружающей клетчатки (операция лимфаденэктомии по методу Шевассю). В послеоперационном периоде проводят дополнительное облучение и химиотерапевтическое лечение.

Тератомы у детей чаще всего не являются злокачественными и не сопровождаются метастазированием, поэтому при их лечении достаточно ограничиться орхиэктомией.

Проведение химиотерапии одним лекарственным препаратом более не может считаться приемлемым.

В качестве успешно применяемых схем поли химиотерапии при опухолях яичка рекомендуют сочетать сарколизин (маль-фален) и комплекс, предусматривающий использование метотрек-сата, винбластина, адриабластина, цисплатин.

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма — низведения в мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

Прогноз. При опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли, степени ее злокачественности и стадии заболевания. Внедрение программ комбинированного лечения и полихимиотерапии резко улучшили результаты, позволяющие в настоящее время прийти к заключению, что рак яичка может быть излечен. Излечимы больные семиномой яичка ранних стадий.

ОПУХОЛИ ПРИДАТКА, БЕЛОЧНОЙ ОБОЛОЧКИ ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Новообразования придатка, оболочек яичка, семенного канатика редко встречаются в клинической практике. Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, а по происхождению — на эпителиальные, неэпителиальные, тератоидные и метастатические.

Симптоматика. Характерным признаком является появление плотного очага в придатке яичка, чаще в хвостовом его отделе.

Диагноз. При объемных процессах придатка яичка, его оболочек и семенного канатика диагноз основывается на результатах пальпации, диафаноскопии (просвечивания), выявляющей плотную непросвечиваемую ткань, и ультразвукового исследования мошонки, при необходимости дополняемых рентгено-радиологи-ческими методами.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с кистозными образованиями придатка яичка и семенного канатика и воспалительными заболеваниями органов мошонки. Различие опухолевых заболеваний от воспалительных заключается в результатах лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами «по улучшению» местных проявлений. Окончательный диагноз может быть установлен только на основании морфологического исследования удаленной ткани и тонкоигольной пункционной биопсии.

Большое клиническое значение в диагностике опухолей придатка и оболочек яичка имеет выявление и отличение отростка яичка и отростка головки придатка яичка (гидатида Морганьи). Отросток яичка обнаруживается при обследовании почти у 90 % здоровых мужчин, он расположен на верхней поверхности яичка и имеет округлую форму размером обычно менее 10 мм, является рудиментом мюллерова протока.

При объемных процессах семенного канатика необходимо помнить о возможности неполного опущения яичек при полиор-хизме.

Лечение. При доброкачественных опухолях — лечение оперативное, органосохраняющее (вылущивание опухоли, резекция придатка или его удаление). При злокачественных опухолях проводят комбинированное лечение. Такое лечение сочетает в себе проведение операции, лучевой терапии и химиотерапии в последовательности, которую устанавливает онколог.

Прогноз. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный. Плохой прогноз заболевания определяется поздней стадией, низкой дифференцированностью и распространенностью опухолевого процесса.

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Опухоли полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Они также подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. У детей опухоли полового члена чрезвычайно редки и носят в большинстве случаев доброкачественный характер.

Наиболее распространены доброкачественные эпителиальные опухоли. Рак полового члена встречается, как правило, у мужчин с необрезанной крайней плотью.

Этиология. Важное значение имеет канцерогенное действие разлагающейся смегмы. К предрасполагающим факторам относят фимоз, хронические воспалительные процессы в области головки полового члена и крайней плоти.

Патогенез. Рак полового члена начинается с небольшого по величине очага, который можно рассматривать как предрак, в ходе развития заболевания опухоль поражает кожные покровы, головку полового члена и переходит на кавернозную и спонгиоз-ную ткань. Опухоль может быть сосочковой, плоской или выглядеть как язва. Метастазы распространяются гематогенно, а также регионарными лимфатическими путями, к числу которых относят бедренные и подвздошные, а также глубокие паховые лимфатические узлы ввиду развитых пересечений лимфатических путей в этой области.

Классификация. Клиническая классификация стадий заболевания разработана Международным агентством по изучению рака (система TNM). Классификация имеет следующие обозначения:

TIS — неинвазивный рак;

ТО — нет признаков первичной опухоли;

Т1 — опухоль менее 2 см в диаметре, поверхностная или экзо-фитная;

Т2 — опухоль размерами 2—5 см с минимальной инфильтрацией; ТЗ — опухоль более 5 см в диаметре или опухоль меньшей величины с глубокой инфильтрацией, включая уретру; Т4 — опухоль, прорастающая в соседние структуры.

Индексы N и М характеризуются как и при других локализациях рака.

Симптоматика и клиническое течение. Практически все болезненные состояния головки полового члена и крайней плоти можно рассматривать как имеющие отношение к возникновению клинической картины опухоли полового члена. На ранних этапах заболевания клинические проявления не выражены, особенно в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней плотью. Опухоль полового члена может выглядеть как очаговое покраснение или бугорок, уплотнение, сосочковый вырост (рис. 157) или язва. Рак полового члена развивается наиболее часто в области венечной бороздки (рис. 158). При фимозе обращают на себя внимание обильные выделения, иногда кровяРмс 157. Папиллома полового члена

Рис 1,58- Раж полового члена

нистые, характерный запах, сопутствующий деструктивному процессу. Боль не является характерной. При м ета с та зи ро на н и и могут выявляться увеличенные лимфатические узлы, позже присоединяются вторичные местные и общие проявления заболевания.

Диагностика. Распознавание опухолей полового члена в ранней стадии может быть затруднено из-за полиморфных

проявлений заболевания, а также из-за сужения крайней плоти. В последнем случае осмотр и пальпация могут быть выполнены после рассечения или циркулярного иссече

страница 98
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

Скачать книгу "Урология" (5.08Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2019)