в их запаздывании относительно начала болевого синдрома, которое может измеряться минутами, а иногда и часами.

Н. А. Мазур (1985) выделяет пять вариантов изменений на ЭКГ в течение первого часа развития инфаркта миокарда:

1) подъем сегмента ST с патологическим зубцом Q или без него;

2) депрессия сегмента ST;

3) появление реципрокных изменений на ЭКГ раньше, чем прямых;

4) образование патологического зубца Q прежде появления типичных изменений реполяризации (псевдорубцовая стадия);

5) отсутствие изменений на ЭКГ.

В случаях, когда в начале клинических проявлений инфаркта миокарда отсутствуют его электрокардиографические признаки, регистрацию ЭКГ следует повторять с интервалом 20-30 мин.

На наш взгляд, на ранних стадиях заболевания заподозрить инфаркт миокарда по ЭКГ помогает:

— появление отрицательной, равно как и положительной (псевдонормализация), динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ;

— регистрация высоких заостренных зубцов Т;

— регистрация реципрокных изменений;

— возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости (обычно при переднеперегородочных инфарктах);

— выявление нарушений АВ-проводимости (при заднедиафраг-мальных инфарктах);

— желудочковые экстрасистолы типа QR, qR или QRS (но не QS) в прекардиальных отведениях;

— регистрация дополнительных (V7_8, высоких и правых прекардиальных) отведений ЭКГ;

— особая настороженность при анализе изменений в отведениях aVL V5-6, III;

— при низкоамплитудных зубцах регистрация ЭКГ с усилением 2:1.

Поздняя регистрация ЭКГ

Опоздание с проведением электрокардиографического исследования затрудняет диагностику и определение стадии инфаркта миокарда.

В течение нескольких дней (особенно при локализации некроза на нижней стенке) могут завершиться характерные для инфаркта миокарда динамические изменения реполяризации. В этих случаях диагностика интрамурального или субэндокар-диального инфаркта миокарда по ЭКГ практически невозможна, а при трансмуральном поражении на ЭКГ выявляются формальные признаки рубцовой стадии заболевания.

Проводя исследование в поздние сроки заболевания, следует также учитывать, что распространение некроза на противоположную стенку может частично или полностью нивелировать имевшиеся на ЭКГ признаки инфаркта миокарда.

Диагностика форм инфаркта миокарда без Q,

Патологический зубец Q отсутствует при субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда.

Для дифференциальной диагностики непроникающего (без патологического зубца Q) инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии регистрируют ЭКГ до и сразу после назначения нитроглицерина сублингвально. При нестабильной стенокардии примерно в 70 % случаев наблюдается положительная динамика. При необратимых изменениях в сердечной мышце динамики на ЭКГ не отмечается.

При трансмуральном (крупноочаговом) некрозе в поздно возбуждающихся (после 0,03-0,04 с) областях (боковая стенка) патологический зубец Q также не образуется, а выпадение потенциала поврежденного участка приводит к снижению амплитуды зубца R и формированию или увеличению амплитуды зубца S.

При локализации некроза на боковой стенке встречаются два основных варианта изменений ЭКГ:

1) уменьшение амплитуды зубцов R и увеличение амплитуды зубцов S в отведениях V5-V6;

2) изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V5-V6co снижением амплитуды зубцов R в отведениях I, aVL.

При нижнебоковом инфаркте миокарда отмечаются увеличение амплитуды зубцов S в отведениях Vr-V^n реципрокные изменения в отведении aVR.

При локализации некроза на боковой стенке и верхушке формируется синдром S[ и ill a\TОценка зубцов Q

Для правильной оценки зубца Q, необходимо учитывать, что в норме время его формирования за счет деполяризации межжелудочковой перегородки не превышает 0,02 с, несколько увеличиваясь в отдельных отведениях за счет возбуждения прилежащей части передней стенки.

При инфаркте миокарда в рано возбуждающихся областях (перегородка, передняя стенка) зубец Q может быть патологическим уже при продолжительности 0,02-0,03 с, поэтому таковым считают любой зубец Q, расположенный в грудных отведениях правее переходной зоны.

При инфаркте миокарда в поздно возбуждающихся областях (задняя, боковая стенки) зубец Q, будет патологическим только при продолжительности 0,04 с и более либо при продолжительности 0,03 с, но амплитуде более 1/3 зубца R.

Некроз без прямых изменений в обычных ЭКГ-отведениях

При заднебазальном инфаркте миокарда прямых изменений в общепринятых 12 отведениях ЭКГ не определяется и их можно обнаружить только в дополнительных отведениях V7-V9. Реципрокные изменения на ЭКГ проявляются увеличением амплитуды зубцов R и Т в отведениях Vt-V3, V3R, а также уменьшением и зазубренностью зубцов S и исчезновением переходной зоны.

При инфаркте правого желудочка прямые изменения на ЭКГ (патологический зубец Q, подъем сегмента ST) регистрируются только в дополнительных правых грудных отведениях V3R-V4R, причем эти изменения особенно значимы, если выражены в большей степени, чем в отведениях