медицинский каталог




Привычная потеря беременности

Автор Сидельникова В.М.

ирующие: реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны, которые, образуя мономолекулярный слой на интиме и форменных элементах крови, снижают электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия длится сутки. Отмечается

увеличение ОЦК, снижается вязкость крови, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно усиливает кровоток в плаценте.

Противопоказания — аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препараты не проникают через плаценту и поэтому безопасны во время

беременности. Побочные действия очень редки, но аллергия на реополиглюкин

изредко наблюдается.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, — в

основном нефракционированный и низкомолекулярный гепарин.

Нефракционированный гепарин (НГ) - антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуранидазы, в некоторой степени активируетфибринолитические свойства крови. После введения препарата подкожно его пик действия наблюдается через 3-4 часа. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия на эмбрион/плод. Дозы препарата следует подбирать строго индивидуально. Возможно внутривенное и подкожное введение. Контроль эффективности гепарина можно осуществлять поувеличению активированного частичноготромбопластино-вого времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Из побочных эффектов гепарина следует отметить развитие остеопороза, который наблюдается при длительном использовании гепарина даже в небольших дозах и улиц более старшего возраста (Daheman., 1993; DouketisJ. и соавт., 1996). Поданным этих авторов, частота симптоматических переломов позвоночника составила 2—3%. Поданным Monreal и соавт. (1994), в небольшом исследовании частота спинальных переломов составила 15% при использовании гепарина в дозе 10000 ЕД в течение 3—6 месяцев. Невероятная вещь, но мы, используя гепарин много лет в нашей практике, не имели ни одного осложнения подобного рода.

Примерно 3% пациентов (исследования проведенное вне беременности), из получавших нефракционированный, т.е. обычный, гепарин имели иммунную, IgG связанную тромбоцитопению, что может сопровождаться иногда крайне тяжелыми гепарин-индуцированными тромбозами (Warkentin Т.Е. и соавт., 1995). Диагноз иммунной тромбоцитопении довольно сложно поставить, но можно заподозрить если число тромбоцитов снижается ниже > 100x109/или < 50% от исходного уровня через 5—15 дней от начала гепаринотерапии. Это осложнение возникает в связи с тем, что гепарин подвержен влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов — фактор 4 (PF4). Это чревато образованием антител к комплексу гепарин + PF4, что ведет к иммунной тромбоцитопении и развитию тромбозов (Бицадзе В.О., Макацария А.Д.1999).

Одним из нежелательных побочных действий гепарина является истощение антитромбина III при длительном приеме гепарина, что также может объяснить отсутствие эффекта от применения гепарина, вызвать состояние гиперкоагуляции и тромбоз. Увеличение дозы гепарина эффекта не дает, а продолжение терапии может быть опасным.

В большом кагортном исследовании частота объемных кровотечений у беременных, получавших гепарин, составила 2% (Ginsberg J.S.,Kowalchuk G. и соавт., 1989). Авторы отмечают, что может быть пролонгированное действие гепарина более 28 часов после последней инъекции и механизм этого не ясен, потому что, как правило через 6—12 часов гепарина нет. В связи с этим рекомендуется прекратить прием гепарина за сутки до родов. В случае, если роды наступили во время приема гепарина, необходимо иметь 1% раствор протамина сульфата, который вводят медленно внутривенно, при этом, если содержание гепарина в крови невозможно определить, то сразу нельзя вводить более одной дозы, т.е. более 1 мл. Необходимо также помнить, что при контроле за действием гепарина по активированному частичномутромбопластиновому времени (АЧТВ) при беременности, ответ на гепарин по АЧТВ ослаблен из-за увеличенного содержания VIII фактора и фибриногена. Отсутствие действия гепарина может ввести в

заблуждение врача, потому что уровень АЧТВ может быть в пределах нормы при значительно повышенном уровне гепарина.

Многих осложнений можно избежать, используя низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГполучают путем деполимеризации гепарина. Мы имеем опыт применения фраксипарина (фирма Sanofi, Франция) и фрагмина (фирма Pharmacia and Upjohn). Изменение молекулярной массы изменило фармакодинамику и фар-макокинетику препарата, они имеют большую биодоступность (98%, а не 30% ак гепарин), больший период полужизни, поэтому их можно вводить 1 раз в сутки вне беременности. Однако недавно проведенные исследования по фармако-кинетике НМГ (Cosele Н. и соавт, 1999) показали, что она существенно отличается у тех же женщин вне и во время беременности, вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы, увеличения скорости гломерулярной фильтрации, продукцие

страница 77
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151

Скачать книгу "Привычная потеря беременности" (9.33Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.08.2019)