медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

ороны и заканчивают формирование основной петли хирургического узла с двойным переплетением нитей (рис. 14, е).

Формирование второй петл и:

1) удерживая нижнюю нить между III и IV пальцами левой кисти, I и

II пальцы проводят под нитью в поперечном направлении (рис. 14, ж);

2) зафиксировав верхнюю нить ногтевыми фалангами I и II пальцев

правой кисти, ее проводят в первый межпальцевый промежуток левой кисти

до пересечения с нижней нитью (рис. 14, з);

3) продвигая правую руку с нитью вперед и вверх, синхронно сгибая И палец левой кисти и приводя верхнюю нить к ладони, проводят ногтевую фалангу этого пальца между нитями (рис. 14, и);

4) разгибая II палец, смешают нижнюю нить через петлю влево и вниз, удерживая ее между II и III пальцами левой кисти (рис. 14, к);

5) фиксируя верхнюю нить I и II пальцами правой кисти и удерживая нижнюю нить между подушечкой I и боковой поверхностью III пальца левой кисти, надавливают II пальцем на нижнюю нить в области пересечения и заканчивают формирование хирургического узла (рис. 14, л).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ

Инструментальный метод формирования узлов (рис. 15) применяют очень широко при формировании узлов с использованием атранматических шовных материалов с иглой, жестко скрепленной с нитью. В данном случае применение инструмента позволяет не только сделать более удобным процесс завязывания узла, но и экономнее расходовать дорогостоящие шовные материалы.

Во время микрохирургических операций инструментальный метод формирования узлов является единственно возможным из-за малого диаметра нитей. Точный захват таких нитей пальцами просто невозможен, не говоря уже о формировании узла, для этого необходимо применять микрохирургические инструменты.

Формирование хирургического узла с помощью инструментов при проведении открытых хирургических вмешательств. Формирование первой петли с двойным переплетением нитей:

1) нижнюю нить фиксируют браншами иглодержателя; понерх фиксированной в иглодержателе нити помещают кровоостанавливающий зажим («москит»), удерживаемый левой рукой (рис. 15, а);

2) обернув нить дважды вокруг «москита» по ходу часовой стрелки, формируют петлю (рис. 15, б);

3) захватывают браншами «москита» конец верхней нити (рис. 15, в);

4) обратным движением, проведя нить через петлю клево и вниз и

натягивая концы нитей в противоположные стороны, заканчивают формирование первой петли хирургического узла с двойным переплетением нитей

(рис. 15, г).

Формирование второй петли:

1) верхнюю нить фиксируют иглодержателем; кровоостанавливающий зажим помещают над ней (рис. 15, д);

2) однократно обернув нить вокруг инструмента против хода часовой стрелки, формируют петлю (рис. 15, е);

3) после этого браншами «москита» фиксируют нижнюю нить (рис. 15, ж);

4) проведя нижнюю нить через петлю вправо и вниз и натягивая нити

в противоположные стороны, заканчивают выполнение хирургического узла.

При эндовидеохирургических операциях применяют специальные узлы, наиболее распространенными из которых являются петли Рёдера и Мельзе. Название «петля» в данном случае является лишь данью традиции, ведь на самом деле «петли» Рёдера и Мельзе являются полноценными узлами, обладающими способностью скользить по нити в одну сторону при почти полной невозможности обратного движения петли под действием силы натяжения сопоставленных тканей. Эти узлы формируют вне полости тела пациента, а затем спускают к поверхности органа с помощью специального инструмента — толкателя, или узлоперемесгителя.

Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа при лапароскопических вмешательствах [Roder Н., 1992]:

1) прошив ткани в глубине раны атравматической иглой, ее возвращают в исходное положение; однократно обернув конец левой нити позади правой против хода часовой стрелки, проводят иглу через вновь образовавшуюся петлю на себя и влево; иглу удаляют (рис. 16, а);

2) конец левой нити вновь проводят позади правой против хода часовой стрелки, а затем впереди нее в обратном направлении; такое круговое

движение нити повторяют еще раз; после этого, проведя нить позади правой нити и восходящей части левой, конец ее направляют влево (рис. 16, б);

3) сделав дополнительный оборот вокруг левой и правой нитей, конец ее проводят на себя между двумя нитями 17- Скользящий узел, справа (рис. 16, в),

4) образовавшуюся петлю гофрируют, опускай тубус эндоскопа; избыток-левой нити отсекают (рис. 16, г);

5) опустив петлю но внутреннему тубусу в глубину операционной раны и натягивая правую нить, затягивают петлю (рис_ 16, д).

При выборе нити следует учитывать в первую очередь химические и биологические свойства этой нити (способность к рассасыванию, сроки рассасывания, выраженность реакции тканей на имплантацию нити, строение нити). Общим правилом должно быть стремление к минимальной травма-тизации тканей пациента, что объясняет широкое использование мононитей в современной хирургии. Вместе с тем применение новых шовных материалов зачастую приводит к появлению различных ошибок, связанных в основном с несоблюдением правил формирования узлов и неаккуратным их завязыванием. Низкий коэффициент трения современных нитей приводит к тому, что ошибки, которые раньше оставались незамеченными, в настоящее время очень часто приводят к развязыванию узла и к послеоперационным осложнениям.

Появление ошибок возможно на всех этапах формирования узла, от захвата нитей до срезания их концов. Наиболее частыми ошибками являются неверный захват нити и перекрещивание нитей при затягивании узла, что приводит к формированию скользящих узлов (рис. 17). Скользящие узлы обладают очень низкой надежностью и развязываются при минимальных нагрузках, что зачастую приводит к распусканию швов. Несоблюдение правила чередования правых и левых петель приводит к формированию перекрещенных узлов (см. рис. 12, з), обладающих невысокой надежностью по сравнению с параллельными узлами. Чрезмерное увлечение завязыванием дополнительных «страховочных» петель приводит к оставлению в тканях большого количества шовного материала и как следствие — к повышенному риску развития гнойных осложнений. Следует еще раз напомнить, что максимальное число петель, из которых может состоять имплантируемый узел,— это четыре, последующие петли уже не увеличивают надежности узла. Следующей по частоте возникновения ошибкой является неправильное удаление излишков нити после формирования узла. Оставление слишком коротких концов нитей приводит к развязыванию последних петель узла уже во время операции, а оставление длинных концов нитей увеличивает риск возникновения лигатурного свища. Рекомендуемая длина оставляемых концов нитей приведена в табл. 5.

При перевязке мелких сосудов не следует применять узлы, содержащие двойные петли, так как это может привести к неполному пережатию сосуда и возникновению кровотечения. Особенно часто подобное осложнение возникает, если двойные петли завязывают на излишне толстой нити, высокая прочность которой в данном случае не нужна. Следует помнить, что перевязка мелких сосудов требует использования тонких нитей и узлов из простых петель (с одинарным витком в переплетении).

4 jt.iKiij _V> 17В

49

ТАБЛИЦА 5. Длина сплавляемых канцон нити при иатлыовянни различны»; шовных

материалов

Вид нити

Неудалнсмый шип

Удаляемый после операции шов

Крученые и плетеные шовные материалы без покрытия

Минпиити и ни'1и с покрытием

Металлическая проволока

3 мм

5—6 мм 1—2 мм

1 см

1 см 1 см

Шовный материал — это инородное тело, и чем меньшее его количество будет оставлено в тканях организма после операции, тем ниже будет риск возникновения осложнений. Именно поэтому хирурги обычно стремятся к тому, чтобы нити были удалены из организма после того, как шов выполнил свою задачу и сшитые ткани срослись.

Рассасывающиеся шовные материалы удаляются из организма либо путем фагоцитоза, либо путем гидролиза.

Нерассасывающиеся материалы, находящиеся на коже или легко доступной для манипуляций слизистой оболочке, обычно удаляет хирург.

Многие материалы с длительным сроком рассасывания (несколько лет) при контакте с жидкостями организма, содержащими соли (моча или желчь), способны вызывать образование камней в просвете сшитых органов. Нить в данном случае становится основой, на которой откладываются соли и возникает камень, Особенно часто такое осложнение возникает при наложении на желчные протоки или мочевыводящие пути швов из длительно рассасывающихся крученых или плетеных материалов, таких как капрон и лавсан.

Для предупреждения камнеобразования следует прибегать к использованию современных рассасывающихся шовных материалов, преимущественно мононитей (максон, ПДС II, монокрил).

Часть шовных материалов остается в тканях организма пациента навсегда, не подвергаясь рассасыванию, Классическим примером абсолютно нерассасьшающейся нити является металлическая проволока. Со временем нить обрастает соединительной тканью и инкапсулируется, не вызывая каких-либо патологических изменений в окружающих тканях.

В современной хирургии применяется большое количество шовных материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для конкретной операции весьма актуальной и одновременно предъявляет повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и предупредить возникновение послеоперационных осложнений.

РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ

На размеры рубца и на исход процесса рубцевания решающее воздействие оказывает направление линии разреза, а следовательно, и шва. С другой стороны, исход любого оперативного приема и качество его выполнения зависят от адекватности выполнения доступа, а значит, объема, места проведения и формы разреза кожи.

В подавляющем большинстве случаев кожу рассекают скальпелем. Наиболее часто для выполнения разрезов кожи используют

страница 10
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2019)