медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

брюшиетые скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля.

Наиболее удобное положение скальпеля а руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии — рис. 18, б).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т. п. рис. 18, в).

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижении этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие колья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45—60е, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны.

При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель недуг от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).

Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпендикулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеоперационной раны.

После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заключающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для

удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые крючки.

Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней травматизании кожи, что создает благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца. Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.

При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподнимают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем (рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью кверху.

Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например, на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет для точного определения положения в том или ином фасциальном пространстве на каждом из этапов операции.

Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную роль н заживлении раны.

Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную классификацию, которая учитывает следующие характеристики; номер нити, диаметр, прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие, режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются

вместе с нитью. Игла и нить в ней представляют собой единое целое, а максимальный диаметр иглы всегда равен диаметру нити.

При закрытии операционных и

посттравматических ран следует

стремиться к тому, чтобы инструменты и шонный материал как можно меньше травмировали ткани. 1Э- Рассечвиив фасций.

Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал М> 1—4.

Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а). Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).

При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровообращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению (рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснабжения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в следующем.

Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8—15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить про HI л а перпендикулярно плоскости кожи, а вы кол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол.

Если космегичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краен кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасынающимся — на кожу. Швы накладывают на кожу на расстоянии 10—15 мм друг от друга. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7—10 мм (в зависимости от толщины нити).

После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажно высыхающую спирт-гипертоническую повязку.

При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала (см. раздел «Асси

страница 11
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.02.2019)